长春市慢性病门诊审批表.doc

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治疗就医申请表
患者姓名社会保障号
联系电话家庭地址
既往病史
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检查结果生化指标检测
(阳性指影像学检查
标)其余
拟治疗起
止时间年月——年月
审批医院审批医生
300
□糖尿病归并症□股骨头坏死
(元)
□风湿性心脏病□肾功能不全两种或两种以
享受各项
□肺源性心脏病□慢性心力弱竭
□肝硬化□肺气肿
上并发症加80
(元)
待遇的补
260
(元)
□高血压归并症□冠芥蒂
□脑血管不测偏瘫□甲状腺机能亢进
两种或两种以
助标准
□类风湿性关节炎□支气管哮喘
□慢性支气管炎
上并发症加80
(元)
5320
(元)□慢性乙型肝炎长效扰乱素抗病毒治疗
选择定点
治疗医院治疗医生
注:1、本表一式三份,选定医院、医保中心、体检医院各一份
2、就诊时,请携带本表
3、每次审批有效期为两年
4、虚线以上部分有患者自己填写
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