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2.[病例摘要]男性,65岁,昏迷半小时
半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒,未见呕吐,房间有一煤火炉,患者一人单住,昨晚还一切正常,仅常规服用降压药物,未用其他药物,未见异常药瓶。既往有高血压病史5年,无肝、肾和糖尿病史,无药物过敏史
查体:℃,P98次/分,R24次/分,Bp160/90mmHg,昏迷,呼之不应,皮肤粘膜无出血点,浅表淋巴未触及,巩膜无黄染,瞳孔等大,直径3mm,对光反射灵敏,口唇樱桃红色,颈软,无抵抗,甲状腺(-),心界不大,心率98次/分,律齐,无杂音,肺叩清,无罗音,腹平软,肝脾未触及,克氏征(-),布氏征(-),双巴氏征(+),四肢肌力对称
化验:血Hb130g/L,×109/L,N68%,L28%,M4%,尿常规(-),ALT:38IU/L,TP:68g/L,Alb:38g/L,TBIL:18umol/L,DBIL:4umol/L,Scr:98umol/L,BUN:6mmol/L,血K+:,Na+:140mmol/L,Cl-:98mmol/L
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
(1级,中危组)
(二)诊断依据
,查体,见口唇樱桃红色,无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况,房间内有一煤火炉,有一氧化碳中毒来源,无其他中毒证据
(1级,中危组)血压高于正常,而未发现引起血压增高的其他原因,未见脏器损害的客观证据
二、鉴别诊断(5分)
:安眠药等中毒
:肝昏迷,尿毒症昏迷,糖尿病酮症酸中毒昏迷
三、进一步检查(4分)
四、治疗原则(3分)
,有条件高压氧治疗
、改善脑组织代谢
:保证气道通畅,防止误吸,预防感染
高血压的分级、分期、危险度分层
:吸烟;高脂血症、糖尿病;年龄>60岁;男性或绝经后女性;心血管病家族史(女性<65岁,男性<55岁
一期:高血压,无器官损害
二期:高血压,至少一项器官损害
三期:高血压,出现器官损害的临床表现
1.
3.[病例摘要]男性,55岁,胸骨后压榨性痛,伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛,压榨性,有濒死感,休息与口含硝酸甘油均不能缓解,伴大汗、恶心,呕吐过两次,为胃内容物,二便正常。既往无高血压和心绞痛病史,无药物过敏史,吸烟20余年,每天1包
查体:℃,P100次/分,R20次/分,BP100/60mmHg,急性痛苦病容,平卧位,无皮疹和紫绀,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,颈软,颈静脉无怒张,心界不大,心率100次/分,有期前收缩5-6次/分,心尖部有S4,肺清无罗音,腹平软,肝脾未触及,下肢不肿。
心电图示:STV1-5升高,QRSV1-5呈Qr型,T波倒置和室性早搏。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断:冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能Ⅰ级
(二)诊断依据:
,休息与口含硝酸甘油均无效,有吸烟史(危险因素)
,室性期前收缩
,有期前收缩,心尖部有S4
二、鉴别诊断(5分)
三、进一步检查(4分)
,观察其动态变化
,以备溶栓抗凝治疗 、血糖、肾功
、心血池、Holter、超声心动图检查,找出高危因素,作冠状动脉造影与介入性治疗
四、治疗原则(3分)
-5天,持续心电监护,低脂半流食,保持大便通畅
:发病6小时内,无出凝血障碍及溶栓禁忌证,可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗;抗凝治疗:溶栓后用肝素静滴,口服阿期匹林
,解除疼痛:哌替啶或吗啡,静滴硝酸甘油;消除心律失常:利多卡因
心脏功能的判定
Ⅰ级活动不受限
Ⅱ级活动轻度受限,一般活动下出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛
Ⅲ级活动明显受限,小于一般活动下出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛
Ⅳ级不能从事活动,休息时也出现上述症状。
4.[病例摘要]男性,69岁,右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天
6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术,3月后切除胆囊,术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛,多于进食油腻后引起,无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁,偶有寒战、发热,无黄疸。半年前右上腹绞痛,伴轻度皮肤黄染,尿色深,经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛,伴寒战、高烧,体温39℃,且皮肤巩膜黄染,急诊入院。
既往无心脏、肝、肾疾患,无肝炎或结核史。
查体:T39℃,P88次/分,BP100/70mmHg。神清合作,皮肤巩膜黄染,腹平坦,可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕,未见肠型及蠕动波,右上腹压痛,无肌紧张或反跳痛,未扪及肿物或肝脾,肠鸣音可闻,胆红素30umol/L,,余肝功能、电解质均在正常范围,Hb150g/L,WBC ×109/L,PLT246×109/L。
[分析]
一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断
:化脓性胆管炎梗阻性黄疸
(二)诊断依据
,近期出现Charcot三联征
(直胆)及WBC升高
二、鉴别诊断(5分)
、梗阻
三、进一步检查(4分)
、CT
四、治疗原则(3分)
,总胆管探查,引流
备注:B超:肝大小形态正常,肝内胆管可见扩张,,,壁增厚,×
第二站、体格检查及基本技能操作 ----示教及注意点
体格检查
TRPBp
一般情况:发育,营养,体位,面容,步态,言语、合作
皮肤黏膜:弹性、出血点、蜘蛛痣、色素沉着、结节和疤痕
淋巴结
头部:头颅与头皮;大小形状、结节、头发、运动
眼:眉、眼睑、结膜、眼球(Graefe征、Stellwag征、Mobius征、Joffroy征)、巩膜、角膜(Kayser-Fleischer环)、虹膜、瞳孔(对光反射、调节反射、辐奏反射)
耳:耳廓、外耳道、鼓膜、中耳、乳突
鼻:外形、鼻翼扇动、鼻中隔、鼻纽、黏膜、鼻窦
口:唇、黏膜、牙齿、Huthinson牙、咽部
颈部:
胸部:胸壁、胸廓、乳房
肺:望:呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律
触:胸廓扩张度、语音震颤、胸廓磨擦音
扣:
听:正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、语音共振、胸膜摩擦音
心脏:望:隆起或凹陷、心尖搏动
触:心尖搏动、震颤、心包摩擦音
扣:从左到右(从下到上,从外到内)
听:心率、心律、心音
腹部:望:是否对称、静脉、蠕动波
触:紧张度、压痛/反跳痛
肝、脾、胆囊(Murphy症,Courvoisitor)
扣:肝、肾、移动性浊音
听:
脊柱:扣痛
神经系统检查:
Romberg征
神经反射:浅反射-角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射
深反射-肱二头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、跟腱反射
病理反射:Babinski征、Oppenhenim征、Gordon征、Chaddock征、Conda征、Hoffmann征
脑膜刺激症:Brudzinski征、Laseque征
基本操作技能-注意要点
*外科无菌操作:
、穿脱手术衣、戴无菌手套
*
*穿刺术:
*
*急救:
急救包扎术