文档介绍：2012年歙县新型农村合作医疗补偿实施方案
根据安徽省卫生厅、财政厅《关于印发〈安徽省新型农村合作医疗统筹补偿方案(2012年版)〉的通知》等有关新农合文件精神,结合我县新农合运行的实际情况及2012年新农合筹资标准的提高和基金总量的增长幅度,科学合理使用新农合基金,提高补偿比例,以扩大受益面,巩固和发展与农村经济社会发展水平和农民基本医疗需求相适应的、具有基本医疗保障性质的新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”),让参合病人广泛得到更多的实惠。
第一条基本原则
(一)引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊,确需住院的首选当地基层定点医疗机构住院。对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,按照制定的补偿方案予以补偿。
(二)对必须到省市级大医院诊治的疑难重病,进一步提高其实际补偿比例,切实减轻大病患者经济负担,有效缓解参合农民看病贵和因病致贫(返贫)现象的发生。
(三)以收定支,收支平衡,略有节余;以住院补偿为主、兼顾门诊受益面;相对统一,分类指导,尽力保障,规范运行。
第二条基金用途
新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿,不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。
新农合基金由两大部分构成:统筹基金和风险基金。
(一)统筹基金。统筹基金是用于补偿参合农民住院和门诊医药费用的基金,占基金总额的90%,分为住院统筹基金和门诊统筹基金两部分。其中,住院统筹基金原则上占统筹基金的80%,门诊统筹基金原则上占统筹基金的20%。
(二)风险基金。风险基金是从总基金中提取的专项储备资金。风险基金原则上保持在当年筹资总额的10%,提取后,由省级财政按规定统一管理使用。
第三条定点医疗机构分类
省内新农合定点医疗机构分为五类,分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。
Ⅰ类:乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。
Ⅱ类:在县城执业的二级以下(含二级)医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2011年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类:在省辖市城区执业的二级以下(含二级)医疗机构和省属二级医疗机构;被省卫生厅评定为“三级医院”的县级医院;2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类:在省辖市城区执业的三级医院(含省市属三级医院、社会办三级医院;含三级综合和三级专科);
2011年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类:被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构;因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不宜开展即时结报。其他无法对应前四类的医疗机构可参照或低于Ⅴ类执行。
第四条住院补偿
(一)起付线和补偿比例
根据各定点医疗机构的次均费用水平、可报费用占住院费用的比例、国家基本药物及安徽省补充品种的费用占住院费用的比例等指标计算的结果,分别设置不同的起付线。
1、起付线
起付线根据各定点医疗机构2011年次均住院医药费用水平乘以相关系数而确定(取本方案下发前的历月数据计算,四舍五入,取整数值)。不同的医疗机构实行不同的起付线,计算公式如下:
起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%
其中,Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构的X%分别为13%、12%、11%、10%,Ⅴ类医疗机构的X%为25%。如按公式计算的某些Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类的起付线分别低于100元、400元、500元、700元,则分别按100元、400元、500元、700元设置其起付线。
Ⅴ类医疗机构的起付线不得低于700元。
2、补偿比例
在省内五类医疗机构住院的可报费用的补偿比例见下表:
医疗机构分类
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
Ⅳ类
Ⅴ类
各类主要所指
乡镇一级医院(卫生院)
县城一级二级医院
城市一级二级医院
城市三级医院
被处罚的医院
起付线以上的报销比例
85%
80%
70%
65%
50%
注:1、对“国家基本药物”和“安徽省补充药品”中的所有药品及“新农合药品目录”内的中药(含有批准文号的中药制剂)、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例,在表中报销比例的基础上增加10个百分点。
2、在非即时结报的定点医院住院费用的报销比例,比表中的比例下调5个百分点。3、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用新农合基金不予报销,新农合患者的医疗费用可以由该医疗机构承担。4、实行按病种付费的病种的报销比例相应提高,报销办法另行规定。
有关说明:
(1)全省Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类各定点医疗机构的起付线由省农合办统一按公式计算,已由省卫生厅、财政厅