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保险欺诈风险管理方法
第一章总则
第一条为提升XXXX保险股份有限企业(以下简称企业)风险管理能力,有效防范和化解保险欺诈风险,依照《中华人民共
和国保险法》和中国保监会《反保险欺诈指引》等法律规章,拟定本方法。
第二条本方法所称保险欺诈,是指假借保险名义或利用保
险合同牟取非法利益的保险金诈骗类欺诈行为,主要包括故意虚假保险标的,欺诈保险金;捏造未曾发生的保险事故、捏造虚假
的事故原因也许夸张损失程度,欺诈保险金;故意造成保险事故,欺诈保险金的行为等。
本方法所称保险欺诈风险(以下简称欺诈风险)是指欺诈推行者进行欺诈活动,给企业、保险花销者及社会公众造成经济损失或其他损失的风险。
欺诈风险管理包括风险鉴别与评估、监测与计量、办理与报
告。
第二章整体规划与政策
第三条企业欺诈风险管理的整体规划是:
欺诈风险管理是企业风险管理的重要组成部分。企业经过建
立欺诈风险管理框架,成立由董事会负最后责任、总经理室负推行责任、监事会督查议论、欺诈风险管理负责人直接领导、反保险欺诈(以下简称反欺诈)职能部门组织推动、内部审计职能部门如期审计、相关部门详尽落实的欺诈风险管理系统,不断成立
健全内控制度,明确职责分工,细化操作规程,加强贯彻履行,提升信息化水平,有效管理企业欺诈风险。
第四条企业欺诈风险管理的整体政策是:
在企业风险管理整体框架下,围绕企业的经营战略和业务特
点,以风险为导向,经过健全内控制度,明确职责分工,细化操作规程,加强贯彻履行,提升信息化水平,成立欺诈风险管理系统,采用合适的风险管理方法和手段,对欺诈风险进行鉴别与评估、
监测与计量、办理与报告,以零容忍的态度,的确有效防范欺诈风险,保护保险花销者和企业合法权益,促进企业连续健康发展。
第三章管理机构及职责分工
责包括:
(一)确定欺诈风险管理战略规划和整体政策;
(二)判定欺诈风险管理的基本制度;
(三)督查欺诈风险管理制度履行有效性;
(四)审议管理层提交的欺诈风险管理报告;
(五)依照内部审计结果调整和完满欺诈风险管理政策,监
督管理层整改;
(六)审议涉及欺诈风险管理的其他重要事项;
(七)法律、法规规定的其他职责。
在本方法校正前,董事会授权审计与风险管理委员会履行上
述第(三)、(四)、(五)、(六)项欺诈风险管理职责。
第六条企业总经理室担当欺诈风险管理的推行责任,主要
职责包括:
(一)拟定欺诈风险管理战略规划和整体政策,报董事会批
准后履行;
(二)拟定欺诈风险管理制度,报董事会赞同后履行;
(三)成立欺诈风险管理组织架构,明确职能部门、业务部
门以及其他部门的职责分工和权限,确定欺诈风险报告路径;
(四)对重要欺诈风险事件或项目进行办理,必要时提交董事
会审议;
(五)如期评估欺诈风险管理的整体情况并向董事会提交报
告;
(六)成立和推行欺诈风险管理核查和问责体系;
(七)法律、法规规定的或董事会授予的其他职责。
第七条企业监事会对董事会及管理层在欺诈风险管理中的
履职情况进行督查议论。
第八条企业指定合规负责人为欺诈风险管理负责人(以下
简称负责人),主要职责包括:
(一)分解欺诈风险管理责任,清楚风险责任链条;
(二)组织落实风险管理措施与内控建设措施;
(三)督查欺诈风险管理制度和程序的推行;
(四)为企业欺诈风险管理战略、规划、政策和程序提出建
议;
(五)审查反欺诈职能部门出具的欺诈风险年度报告等文
件;
(六)向保监会报告,接受看守质询等.
企业应当将指定负责人的情况书面报告保监会。负责人未能
履行职责也许在履行职责过程中遇到困难的,应当向保监会供应
书面说明。负责人因岗位也许工作变动不能够连续履行职责的
应在10个工作日内另行指定负责人并向保监会报告改正.
,企业
第九条企业指定风险管理及合规部作为反欺诈职能部门,
成立专职的反欺诈管理岗位,组织推动企业欺诈风险管理工作。反
欺诈职能部门应当履行以下职责:
(一)拟定企业欺诈风险管理战略规划、整体政策、基本制
度,报董事会赞同后履行;
(二)协调相关部门拟定欺诈风险管理的详尽政策、操作规
程和操作标准,报总经理室赞同后履行;
(三)协调相关部门设计欺诈风险标准和成立欺诈风险识
别、计量、评估、监测和报告流程;
(四)协调相关部门将现有信息系统嵌入欺诈风险鉴别、计
量、评估、监测、控制和报告功能;
(五)协调其他部门履行反欺诈操作规程;
(六)监测和解析欺诈风险管理情况,如期向企业管理层、董事会和保监会提交欺诈风险报告;
(七)牵头组织反欺诈培训,睁开反欺诈经验交流,建设欺诈风险管理文化,进行反欺诈宣传和教育;
(八)牵头负责欺诈风险外面报告;
(九)负责对接内部审计职能部门做好欺诈风险管理内部审计工作;
(十)总经理室交办的其他欺诈风险管理工作。
第十条各分企业应依照实质情况指定内设机构作为反欺诈
职能部门,负责当地区欺诈风险管理措施的履行,并依照赔案数量、保费规模、风险特色、机构数量等指注明确反欺诈专岗或兼
岗人员。各分企业应当以书面形式将反欺诈组织架构和负责人报告当地保险看守机构.
第十一条企业运营管理部工作职责包括:
(一)牵头成立并推行企业欺诈风险鉴别体系,设计欺诈风险
指标,对重点业务单元面对的欺诈风险进行收集、发现、鉴别和
描述,形成风险清单;
(二)牵头成立推行企业欺诈风险评估体系,在风险识其他
基础上,对欺诈风险发生的可能性和危害程度进行评估;
(三)牵头拟定并履行标准一致的业务操作规程,将欺诈风
险管控覆盖到机组成立、产品开发、承保和核保、理赔管理、资
金收付、单证管理、人员管理、中介合作及保险业务相关的第三
方外包服务等重点业务单元;
(四)如期睁开欺诈风险指标解析;
(五)成立欺诈风险内部报告体系,明确欺诈风险以及反欺诈
相关信息的报送路径、频率和流程;
(六)做好单证管理、承保核保、理赔管理、与保险业务相
关的第三方外包服务等领域欺诈风险管理工作;
(七)成立欺诈举报制度;
(八)组织睁开反欺诈检查细风险排查;
(九)牵头组织睁开反欺诈宣传;
(十)拟定欺诈或疑似欺诈信息的标准、信息种类,依照数
据种类进行分级保存和管理;
(十一)依照保险业标准化和保险业务要素数据规范等规定
的要求,成立基础数据质量管理和数据报送责任体系,保证欺诈
风险管理相关数据的真实、完满、正确、规范;
(十二)总经理室交办的其他欺诈风险管理工作.
第十二条企业运营技术部的工作职责是牵头将现有各信息
系统嵌入反欺诈相关功能,保证明现欺诈风险的有效鉴别、计量、
评估、监测、控制和报告。
第十三条企业业务拓展部的工作职责是负责业务拓展、中
介合作过程中的欺诈风险管理工作,依照欺诈风险管理要求完满
业务拓展制度、流程,并在选择中介业务合作对象时要重点关注
对方的资质、财务情况、内部反欺诈制度和流程。
第十四条企业人力资源部负责人员管理领域欺诈风险管理
工作,主要工作职责包括:
(一)针对欺诈风险管理成立明确的内部议论核查体系;
(二)加强员工职业道德培训,创建诚信的企业文化;
(三)在员工入职前遴选和在岗履职检查中应设置相应的欺
诈风险评估内容;
(四)对可能涉及到欺诈的敏感岗位,应明确岗位职责和反欺
诈责任,并推行流程监控、如期轮岗和逼迫休假等制度防范欺诈
风险;
(五)协助睁开反欺诈培训;
(六)做好反欺诈工作人力保障服务。
第十五条企业产品精算部负责产品开发领域欺诈风险管理
工作,成立产品开发环节欺诈风险管理体系,在产品开发可行性
研究中充分评估其对欺诈风险产生的影响,从前端产品开发环节
提升企业欺诈风险管理能力.
第十六条企业财务部负责资本收付环节欺诈风险管理,建
立健全资本收付操作规程,有效防范欺诈风险。
第十七条企业战略企划部负责在成立新机构和新业务部门
前做好欺诈风险管理的可行性研究,充分评估其对欺诈风险管理
产生的影响.
第十八条企业办公室负责保险欺诈类声誉风险鉴别、监测、报告和办理。
第十九条企业如期睁开欺诈风险管理内部审计,如期审查和议论欺诈风险管理系统的充分性和有效性,并向董事会报告评估结果。审计工作每年最少进行一次,且应涵盖欺诈风险管理的所有环节,包括但不限于以下内容:
(一)管理系统、内部控制制度和推行程序可否足以鉴别、计量、监测和控制欺诈风险;
(二)欺诈风险管理的信息系统可否完满;
(三)欺诈风险管理报告可否正确、及时、有效;
(四)相关机构、部门和人员可否严格履行既定的欺诈风险管理政策和程序.
第四章欺诈风险鉴别与评估
第二十条欺诈风险鉴别流程包括:
(一)监测重点的欺诈风险指标,收集风险信息;
(二)经过欺诈因子精选、要素解析、风险检查等方法,发现风险要素;
(三)对鉴别出的风险要素依照损失事件、业务种类、风险
成因、损失形态和结果严重程度等进行合理归类,形成风险清单,为风险解析供应依照。
第二十一条欺诈风险评估基本流程包括:
(一)对鉴别出的欺诈风险的发生概率、频率、损失程度等
要素进行综合解析;
(二)对应欺诈风险威胁,对企业制度、流程、内部控制中
存在的单薄点进行解析与议论;
(三)对企业已采用的风险控制措施进行解析与议论;
(四)依照欺诈风险计量的方法及风险等级议论原则,结合
行业标准,确定风险的大小与等级;
(五)确定企业承受风险的能力;
(六)对企业欺诈管理投入的资源、经济效益做出整体评估,
决定可否需要采用控制、缓释等相应措施.
第五章欺诈风险办理与报告
第二十二条企业针对欺诈风险的种类和性质拟定相应的风
险办理措施。拟定风险控制措施时应综合考虑欺诈风险性质和危
害程度、经营目标、风险承受能力细风险管理能力、法律法规规
定及对企业和行业的影响,选择合适的风险办理策略和工具,控制
事件发展态势、填充财富损失,稳当化解风险。
第二十三条企业可采用的风险控制措施包括但不限于:
(一)反欺诈内部立案检查;
(二)宣告书面风险提示、培训与宣导等;
(三)进行连续关注,并依照后续风险情况调整相应的控制
措施;
(四)改进、优化、完满相关制度、流程和系统设置;
(五)依照欺诈行为的详尽情节,采用与被保险人或受益人
协商减损、拒绝赔偿或给付保险金,以及移送司法部门等措施.
第二十四条各分企业在办理风险过程中,发现风险线索可
能涉及多个案件或团伙欺诈的,对付线索进行串并,必要时应提请
总企业在全企业范围内进行审查与串并。涉及其他机构或其他地
区的,应报请各地保险行业协会或反欺诈中心、中国保险行业协
、苗头性问题,各分企业应积极组织睁开风险排查,做好风险预警。
第二十五条各分企业在采用风险办理措施的同时,有初步
凭据证明可能涉及刑事犯罪的,应马上书面向总企业报告,在收到总企业批复后移交司法机关。
第二十六条企业风险管理及合规部牵头负责欺诈风险信息和报告的对外报送。包括:
(一)、
司法机关接受办理的欺诈案件或危害特别大、影响范围特别广的
欺诈事件,应依照保险案件相关的看守规定向保监会及其派出机
构进行报告。
(二)欺诈线索报告。经过风险鉴别发现欺诈风险和线索,
可能惹起保险欺诈案件的,应依照相关规定及时向保监会及其派
出机构进行报告.
(三)欺诈风险如期报告。企业应如期解析、评估本机构的