文档介绍：儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)(二)
中华儿科杂志2016-03-25 19:19:44
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作者:中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会治疗
一、治疗目标[7,29]
(1)达到并维持症状的控制;(2)维持正常活动水平,包括运动能力;(3)维持肺功能水平尽量接近正常;(4)预防哮喘急性发作;(5)避免因哮喘药物治疗导致的不良反应;(6)预防哮喘导致的死亡。
二、防治原则
哮喘控制治疗应尽早开始[30,31,32]。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括:(1)急性发作期:快速缓解症状,如平喘、抗炎治疗;(2)慢性持续期和临床缓解期:防止症状加重和预防复发,如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑,并做好自我管理。
强调基于症状控制的哮喘管理模式,避免治疗不足和治疗过度,治疗过程中遵循"评估-调整治疗-监测"的管理循环[7],直至停药观察(图1)。注重药物治疗和非药物治疗相结合,不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。
图1儿童哮喘管理流程图
三、长期治疗方案
根据年龄分为≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案和<6岁儿童哮喘的长期治疗方案,分别分为5级和4级,从第2级开始的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿,参照哮喘控制水平(≥6岁参考表1,<6岁参考表2),选择第2级、第3级或第4级治疗方案。在各级治疗中,每1~3个月审核1次治疗方案,根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制,并维持至少3个月,治疗方案可考虑降级,直至确定维持哮喘控制的最低剂量。如部分控制,可考虑升级或强化升级(越级)治疗,直至达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。还应该考虑是否诊断有误,是否存在鼻窦炎、变应性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障碍、胃食管反流和肥胖等导致哮喘控制不佳的共存疾病[7]。
在儿童哮喘的长期治疗方案中,除每日规则地使用控制治疗药物外,根据病情按需使用缓解药物。吸入型速效β2受体激动剂是目前最有效的缓解药物,是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物[12]。在中重度哮喘,或吸入型速效β2受体激动剂单药治疗效果不佳时,亦可以选择联合吸入抗胆碱能药物作为缓解药物,以增强疗效[33]。≥6岁儿童如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入剂进行治疗时,可作为控制药物和缓解药物应用[34]。
(一)≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案(图2)
图2≥6岁儿童哮喘的长期治疗方案
儿童哮喘的长期治疗方案包括非药物干预和药物干预两部分,后者包括以β2受体激动剂为代表的缓解药物和以ICS及白三烯调节剂为代表的抗炎药物。缓解药物依据症状按需使用,抗炎药物作为控制治疗需持续使用,并适时调整剂量。ICS/LABA联合治疗是该年龄儿童哮喘控制不佳时的优选升级方案。
(二)<6岁儿童哮喘的长期治疗方案(图3)
图3<6岁儿童哮喘的长期治疗方案
对于<6岁儿童哮喘的长期治疗,最有效的治疗药物是ICS,对大多数患儿推荐使用低剂量ICS(第2级)作为初始控制治疗。如果低剂量ICS不能控制症状,优选考虑增加ICS剂量(双倍低剂量ICS)。无法应用或不愿使用ICS,或伴变应性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂(LTRA)。吸入型长效β2受体激动剂(LABA)或联合制剂尚未在5岁及以下儿童中进行充分的研究。对于<6岁儿童哮喘长期治疗,除了长期使用ICS和(或)LTRA,结合依从性和安全性因素,部分间歇发作或轻度持续哮喘患儿可按需间歇使用高剂量ICS/SABA[35,36]。
ICS的使用对于儿童身高的影响仍然被关注[37]。对于青春前期学龄期轻度-中度持续哮喘儿童,有研究发现ICS呈剂量依赖的生长受限[38]。但是一些研究发现儿童期ICS使用并不会影响最终身高。每个儿童的生长速度不同,短期的评估不能预测***时的身高。与严重哮喘带来的风险相比,激素对身高影响的作用较小。另外,哮喘控制不良对儿童身高也有不良影响。临床实践过程中需注意尽可能使用低剂量ICS达到哮喘良好控制,并定期监测患儿的生长发育状况[38]。
我国地域广,社会经济发展很不平衡,因此联合治疗方法的选择除了考虑疗效和年龄因素之外,还需要同时考虑地区、经济和文化认知的差异。
四、临床缓解期的处理
为了巩固疗效,维持患儿病情长期稳定,提高其生命质量,应加强临床缓解期的处理。
、监测病情变化、记录哮喘日记。
,如咳嗽、气促、胸闷等,一旦出现应及时使用应急药物以