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妇产科临床路径单.docx

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妇产科临床路径单.docx

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计划性剖宫产临床路径
2009版)
一、计划性剖宫产临床路径标准住院流程
(一)适用对象。第一诊疗为首选治疗方案吻合:
子宫下段剖宫产术ICD-9-CM-3:
(二)诊疗依照。
依照《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生初版社)
(三)选择治疗方案的依照。
依照《临床诊疗指南-妇产科学分册》(中华医学会编著,人民卫生初版社)
骨盆及软产道异常;
胎儿因素;
羊水过少;
头盆不称;
高龄初产妇;
慢性胎儿窘态;
有影响***分娩的各种合并症;
孕妇及家属要求。
(四)标准住院日为9天。
(五)进入路径标准。
;.
.'
第一诊疗为首选治疗方案吻合:ICD-9-CM-3:;
孕妇患有其他疾病时,但在住院时期不需特别办理,也不影响
第一诊疗的临床路径流程,可以进入路径。
(六)术前准备(术前评估)0-2天,所必定的检查项目。
血、尿老例;
凝血功能;
感染性疾病筛查(孕期未作的乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);
其他依照病情需要而定。
(七)选择用药。
《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行;
;

(八)手术日为住院第2天。
麻醉方式:硬膜外或腰硬结合;
手术方式:子宫下段剖宫产术;
术中用药:缩宫素10-20μ,抗菌药物;
输血:必要时输血;
再生儿办理:断脐、保暖、清理呼吸道等老例办理。
(九)术后住院恢复≤7天。
必定复查的检查项目:血老例,尿老例;
术后用药:抗菌药物,缩宫药物;
;.
.'
预防性抗菌药物:第一代头孢类,术后72小时内停止使用。
(十)出院标准。
一般情况优异,体温正常;
血、尿老例基本正常;
切口愈合优异;
少量***出血。
(十一)有无变异及原因解析。
孕妇原因延期手术;
子宫复旧不良,并发***流血过多;
并发产褥感染;
切口延期愈合。
;.
.'
二、计划性剖宫产临床路径表单
适用对象:第一诊疗为首选治疗方案吻合:子宫下段剖宫产术者(手术编码ICD-9-CM-3:)
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年代日出院日期:年代日标准住院日:≤9天
时间
住院第1天
□咨询孕期情况、既往病史与体格检查
□完成产科住院记录

□老例协助检查
□上级医师查房与分娩方式评估

□确定诊疗和手术时间

□完成上级医师查房记录、术前小结

□签署“手术知情赞成书”

□签署“输血知情赞成书”

□完成麻醉科“麻醉知情赞成书”
□完成“术前准备”
□向孕妇及家属交代术前注意事项
长远医嘱:
□产科老例护理
□Ⅱ级护理
□普食
□听胎心1次/4-6小时
□胎心监护
1-2次/日
临时医嘱:

血老例、尿老例


凝血功能


孕期未查的乙肝、丙肝、艾滋病、梅

毒等感染性疾病筛查


胎儿超声及脐带血流检查

拟明日上正午在硬膜外或腰硬结合
麻醉下行子宫下段剖宫产术

明晨禁食水

明晨留置尿管

老例备皮

抗菌药物皮试

必要时配血、备血
□住院介绍(介绍病房环境、设施和设施)


住院护理评估

静脉取血


指导孕妇到相关科室行超声等检查


术前患者准备(术前洗浴、换衣、备

皮)

□术前物品准备

□术前心理护理
□提示孕妇明晨禁食水
病情
□无
□有,原因:
变异
1.
记录
2.
白班
小夜班
大夜班
护士
签字
医师
签字

住院第2天(手术日)
□手术(剖宫产术)
□完成手术记录
□上级医师查房
□完成手术日病程记录和上级医师查房
□向孕妇及家属交代术后注意事项
□确定有无手术并发症
□确定有无麻醉并发症(麻醉科医师随访)
长远医嘱:
□剖宫产术后老例护理
□Ⅰ级护理
□禁食水12小时后流食
□测血压:1次/15分钟,2小时血压平稳后,
改为每日两次。观察宫底及***出血情况
□尿管引流接无菌袋
□会阴擦洗2/日
□乳房护理
□静脉输液1次/日
□抗菌药物
□缩宫素
□剖宫产再生儿护理老例:
□再生儿抚触1/日
□再生儿油浴1/日
□脐部护理
临时医嘱:
□低流量吸氧(术后)
□维生素K15mgim
□注射卡介苗及乙肝疫苗
□为再生儿注射卡介苗及乙肝疫苗
□随时观察产妇情况
□帮助产妇早开奶、早吸吮
□术后心理护理及生活护理
□健康教育包括饮食等指导产妇术后活动
□夜间巡视
□无□有,原因:
1.
2.
白班小夜班大夜班
;.
.'
时间住院第3天(术后第1日)

□医师查房,进行手术及手术切口评估,

诊确定有无手术并发症及手术切口胃染

□儿科医师查房


□完成平常病程记录
□完成上级医师查房记录
□腹部切口换药(必要时)
重长远医嘱:
点□剖宫产术后老例护理

□Ⅰ级护理

□排气后半流食
□测血压1次/日
□观察宫底及***出血情况
□乳房护理
□静脉输液1次/日
□抗菌药物
□缩宫药物
□剖宫产再生儿护理老例
□再生儿抚触1/日
□再生儿洗浴1/日

住院第4日(术后第2日)
□医师查房,进行手术及手术切口评估,确
定有无手术并发症及手术切口胃染
□完成平常病程记录和上级医师查房记录
□腹部切口换药(必要时)
长远医嘱:
□剖宫产术后老例护理
□Ⅱ级护理
□半流食或普食
□乳房护理
□抗菌药物
□剖宫产再生儿护理老例
□再生儿抚触1/日
□再生儿洗浴1/日
□脐部护理
□脐部护理
临时医嘱:
拔掉留置导尿管
主□随时观察产妇情况
□随时观察产妇情况
要□指导产妇喂母乳
护□术后心理护理及生活护理
;.
.'

□指导产妇术后活动
□指导产妇喂母乳

□夜间巡视

□术后心理护理及生活护理
□指导产妇术后活动
□夜间巡视
病情
□无□有,原因:
□无□有,原因:
变异
1.
1.
记录
2.
2.
护士
白班
小夜班
大夜班
白班
小夜班
大夜班
签字
医师
签字
;.
时间
















病情
变异
记录
护士
签字
医师
签字

.'
住院第5日(术后第3日)住院第6-9日(术后第4-7日)
□上级医师查房,进行手术及手
□上级医师查房,进行手术及手术切
术切口评估,确定有无手术并
口评估,确定有无手术并发症及手
发症及手术切口胃染
术切口胃染
□完成平常病程记录和上级医
□完成平常病程记录和上级医师查
师查房记录
房记录
□腹部切口换药(必要时)
□腹部切口换药(必要时)
长远医嘱:
长远医嘱:

剖宫产术后老例护理

剖宫产术后老例护理

Ⅱ级护理

Ⅱ级护理

半流食或普食

普食

乳房护理

乳房护理

抗菌药物

剖宫产再生儿护理老例

剖宫产再生儿护理老例

再生儿抚触1/日

再生儿抚触1/日

再生儿洗浴1/日

再生儿洗浴1/日

脐部护理

脐部护理
□随时观察产妇情况
□随时观察产妇情况
□指导产妇喂母乳
□指导产妇喂母乳
□术后心理护理及生活护理
□术后心理护理及生活护理
□指导产妇术后活动
□指导产妇术后活动
□再生儿母乳饲养后72小时取
□夜间巡视
足跟血筛查或听力筛查(有条
件推行)
□夜间巡视
□无□有,原因:□无□有,原因:
.
.
白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班
;.
.'
胎膜早破行***分娩临床路径
(2009年版)
一、胎膜早破行***分娩临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊疗为胎膜早破(足月)行***分娩(ICD-10:
O42伴Z37)
(二)诊疗依照。
依照《临床诊疗指南—妇产科学分册》(中华医学会编
著,人民卫生初版社,2009年)
***流液。
2.***窥器检查见羊水自宫颈口流出。
>7。
***液干燥涂片见羊齿状结晶。
;.
.'
(三)治疗方案的选择。
依照《临床诊疗指南—妇产科学分册》(中华医学会编
著,人民卫生初版社,2009年)



(四)标准住院日4-5天。
(五)进入路径标准。
-10:O42伴Z37胎膜早破(足
月)疾病编码。
***分娩禁忌症。
,但在住院时期不需特
殊办理也不影响第一诊疗的临床路径流程推行时,可以进入
路径。
(六)住院后第1天。
:
(1)血老例、尿老例;
;.
.'
2)凝血功能;
3)血型、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)(孕期未做者)。
:肝肾功能、电解质、C反
应蛋白,心电图、B超等。
(七)药物选择与使用机会。
:依照《抗菌药物临床应用指导原则》
(卫医发〔2004〕285号)执行,并结合患者的病情决定抗
菌药物的选择,用药时间为***流液12小时后。
:胎膜早破12-24小时内未自然临产者,
应积极引产,停止妊娠。
(八)分娩方式的选择。
***分娩禁忌症者采用***分娩。

(九)产后住院恢复1-3天。
:血老例、尿老例。
:预防性抗菌药物,依照《抗菌药物临床应
;.