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2016年516消毒隔离技术与职业防护课件.ppt

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2016年516消毒隔离技术与职业防护课件.ppt

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近年国内医院感染案例 启示
天津市蓟县5名新生儿死亡
【事件回放】2009年3月,津蓟县妇幼保健院内6名新生儿因院内感染发生败血症,造成5名患儿死亡。
【深度分析】专家组确定该事件是由于新生儿室管理混乱并存在严重医疗缺陷造成的一起严重的新生儿医院感染事件。据调查,该院的新生儿暖箱污染严重,清洁消毒不彻底。医院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换,消毒液浓度也不合格。该院新生儿病区布局及工作流程,完全不符合环境卫生学和感染控制的要求,不能保证手术安全。
【事件追踪】蓟县卫生局和妇幼保健院向患儿家属承认该起5名婴儿致死事件责任在院方,院方已与家属签订了赔偿协议,除医疗费外,赔偿每名患儿18万元人民币。蓟县对该县妇幼保健院发生感染问题的相关责任人进行了处理。
深圳连环院内感染事件
【事件回放】1998年4月至5月,深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件,该院1998年4月3日至5月27日,共计手术292例,至8月20日止,发生感染166例,%。事件发生后,深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告,在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下,才于5月25日报告深圳市卫生局。深圳市卫生局指示停止手术,查找原因。对其余病人的治疗和对全部手术病人进行追踪观察。
此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染,感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误,未达到灭菌效果。分析原因:有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神,戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%,浸泡10小时,而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛(浓度为1%)当作20%的稀释200倍供有关科室使用,%,且长达半年之久未能发现;医院领导对医院感染管理工作缺乏认识,医院感染管理组织不健全,责任不落实,对有关医院感染管理的各项规定执行不力;工作人员严重缺乏对病人负责的精神;部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则;深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书未标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题,也是导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂引发严重医院感染暴发事件的重要因素。
【深度分析】
1、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染,感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。
2、对有关院感管理的各项规定执行不力。
3、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。
4、深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题。
【事件追踪】院长被免职,直接责任人主管药师何莹被开除公职,其他有关人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭46人索赔2681万。
2000年4月26日专讯:两年前在手术中感染非结核分支杆菌的李苗英状告市妇儿医院及深圳市惠泽医疗用品科技开发有限公司一案,截至目前,法院已受理了同类被感染者的46宗起诉,,而首宗开庭的李苗英案索赔金额达303万元。
西安交大附院8名新生儿死亡事件
【事件回放】2008年9月,西安交大一附院9名新生儿相继出现发热、肝脾肿大等临床症状,其中8名新生儿因弥漫性血管内凝血相继死亡。
【深度分析】专家组调查认为该事件为医院感染所致,是一起严重医院感染事件。科室建筑布局和工作流程不合理,人流与物流相互交叉;对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法;医务人员没有规范地进行手卫生;用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测,发现细菌超标严重,有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。
【事件追踪】对八名死亡婴儿的家长分别赔偿十八万元人民币,并退还所有治疗费用。撤销医院院长和主管副院长的职务,免去新生儿科主任、护士长的职务,免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务。
多重耐药菌医院感染暴发
2003年1月,我国某煤业医院呼吸科连续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染,患者年龄在65岁~75岁之间,均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。调查发现,由于该院湿化瓶和雾化器数量少,常有多人合用与未消毒就用现象,而这些被细菌污染了的医疗用品很可能就是此次医院感染暴发的原因。
德惠市某医院多人因输血 感染艾滋病
【事件回放】2005年9月,1名艾滋病病毒感染者向德惠市某医院中心血库有偿供血15次,接受其血液的受血者共有25人,18人被确认为艾滋病病毒感染者,有两人死亡,16人为艾滋病病毒携带者;另外此供血者的两名性伴及其中1名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者。
【深度分析】造成这次传播的主要原因是:该医院中心血库在开展采供血工作期间,存在短间隔采血、漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、工作记录不规范等严重违反有关规定。
一、医疗机构消毒技术规范
前言
1、范围 2、术语和定义
3、管理要求
4、消毒、灭菌基本原则 5、清洗与清洁 6、高度危险性物品的灭菌 7、中度危险性物品的消毒
8、低度危险性物品的消毒 9、气性坏疽病原体污染物品和环境的消毒 10、皮肤与黏膜消毒 11、地面和物体表面的清洁与消毒
12清洁用品的消毒