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定义
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字,符号,图表,影像切片等资料的总和。
病历的作用
实施诊疗、护理的原始资料;
医疗水平的评估依据;
再次患病的重要参考;
直接、生动的教学资料;
临床科研的重要资料;
医疗事故鉴定的法律依据。
病例书写中的常见错误
一、入院记录
一般项目中的错误举例:
住院病例
姓名张爱民出生地:湖南永州
性别男民族:汉
年龄23岁职业:工人
住址:湖南省永州市东安县
入院时间::
病史陈述者:患者本人
改错:
,缺婚姻状况。
“工人”应标出工种,建筑,煤碳等。
。
主诉的错误举例
,有时吐酸水,打嗝
,活动后心悸气促1年,下肢浮肿3月
,咳嗽咯痰一周
现病史中的常见错误举例
主诉:间歇性上腹隐痛5年,呕血3小时。
现病史:患者于昨天在朋友家聚会时,感上腹隐痛不适,继则恶心呕吐,呕出暗红色血水。
,应从五年前开始描述。
,急诊应具体到小时甚至分钟。
:聚会或聚餐饮酒否。
:虽有暗示急起感上腹隐痛,用词欠准确,渐感或突感。
现病史主要症状特点
患者5年前开始感上腹疼痛,多为隐痛,每次约为半小时,服解痉药能止痛,本次与昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛,呕出暗红色血水约一饭碗,内有食物,即送到当地医院急诊,诊为上消化道大出血,静脉滴注甲***咪呱和止血敏,未继续出血而做急诊胃镜,诊断为“gastriculcer”并做“BR”结果Hb为100g/L。患者起病来食欲及睡眠不佳,大小便基本正常。
系统描述不详是最普遍的错误
:右、左上腹,剑突下。
(隐痛),持续时间(半小时)时间段
10-20分钟,半小时不等。
,放射部位。
,饮酒,刺激性食物加重,进食缓解。
:嗳气,反酸,恶心,呕吐。
,时间,转折无交代。
5年前第一次症状出现后病情如何演变,“反复发作”
每到冬春季上述症状反复出现,症状不重而未治疗。
诊治经过
,结果如何,作出的诊断用“”括出。
,剂量,疗程,效果,药名用“”
括出。
,出血量一饭碗应判
断多少毫升,如为血块约多少克。
,通用缩语,如Hb,无正式
译名的症状,体征,病名可用外文书写等。