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职业病体检表
体检单位:
姓名: 性别:
身份证号码: 婚姻状况:
工种: 工龄:
受检人签名用人单位签章
年月日年月日
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一、职业史(由受检查本人填写)
起止时间工作单位车间工种有害因素防护措施
二、既往病史
家族病史
结核接触史
三、急慢性职业病史
病名: 诊断日期: 诊断单位:
是否痊愈:
经期
四、月经史:(初潮 ——— 停经时间)
周期
五、生育史:现有子女
人,流产
次,早产
次,
死胎
次,异常胎
次
六、烟酒史:不吸烟偶吸烟不饮
经常吸
包/天
共
年;
酒偶饮酒
经常饮酒
mL/日
共
年;
七、其他:
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八、自觉症状
项目程度时间及性质等描述
胸痛
气急
咳嗽
咳痰
咯血
哮喘
心悸
盗汗
潮热
食欲减退
体重下降
大关节痛、变形
性功能减退
九、体征
项
目
检查结果
检查医师
备
注
血压
mmHg
一般
身高
cm
情况
体重
kg
体重指数
裸视力
L
R
眼科
视力
L
R
矫正
外耳
左
耳
听力
右
鼻
鼻
喉
口腔
咽喉
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项目检查结果检查医师备注
营养状况
心脏
内科肺
肝
脾
甲状腺
浅表淋巴结
外科皮肤粘膜
脊柱、四肢关节
电测听
检查医师:
其他
检查医师:
十、化验及其它检查
项目化验结果
血
常
规
检验医师:
尿
常
规检验医师:
肝
功
能检验医师:
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乙肝
系列
检验医师:
胸部X
线检查
检查医师:
心
电
图
检查医师:
B超
肝、
胆、胰、
脾、肾
检查医师:
肺
功
能
测
定
检查医师:
体
检
结
论
总检医师签字:
及
建
年月日
议
体检机构签章处
年月日
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