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住院
病
历
姓名:XXX
职业:农民
工作单位及地址:
性别:男
年龄
合疗证号
住院号:
36岁婚姻状况:已婚籍贯:陕西、蓝田
户口地址:蓝田县九间房乡油房坪1组
永久通讯处:蓝田县九间房乡油房坪1组
呕吐、腹泻
2天,加重伴发热
1天。
2天前进食不洁食品后出现恶心、呕吐,呕吐
3次,非发射性,呕吐物为为
内容物,无咖啡样液体及其他异常,呕吐后自觉轻松,逐渐出现腹痛,脐周痛,
程阵发性绞痛,腹痛引起腹泻,腹泻后腹痛减少,为黄色不行形稀水样便。每日
3—5次,无里急后重感,无粘液、脓血。自觉全身乏力,纳差,头昏。在村卫生室恩赐输液1天(详尽用药不详),呕吐较前减少,腹泻未见好转,为进一步检查及治疗来我院。℃,以急性胃肠炎收住。发病以来,精神食欲差,无皮肤干燥,无口胃,口渴。
既往体健,无急慢性传生病史,无高血压,糖尿病史,无结核病接触史,无
食品、药物过敏史。生于当地,无外处及疫区长远居住史,生有1儿1女,配偶
及子女均体健。家族中无急慢性传生病史及遗传病病史。
体格检查:℃,脉搏80/min,呼吸17/min。血压120∕80mmHg。
发育正常,营养中等,急性病容。神志清楚,精神差,自动体位,查体合作。巩
膜及全身皮肤未见黄染及出血点,浅表淋巴无肿大。头颅正直无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆,对光反应矫捷,耳无脓性分泌物。鼻通气优异。口腔无特别气味,唇稍发绀,扁桃体无肿大,咽部无血,伸舌居中。吸气时无三凹征。
两侧呼吸运动对称,节律规则。未波及胸膜摩擦感及握雪感。两肺呼吸清楚,叩诊音清,两肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起。剑突下未见心尖搏动,未波及
细震颤。心界不大,㎝处,,心率90次/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝肋缘下未及,脾未波及。左上腹及脐周有轻压痛。肠鸣音亢进。双肾区无叩击
痛。全腹未波及包块,无反跳痛,无搬动性浊音。肛门、外***未查。脊柱、四肢无畸形,运动无阻挡,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢无浮肿,肱二头
蓝田县张家坪卫生院
病程
记录
姓名:合疗证号:科别内病床:住院号
肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基
征阴性。
辅助检查:
999
血老例:×10/×10/×10/L
HB122g/L
初步诊疗:
急性胃肠炎
郭凤群
蓝田县张家坪卫生院
病程
记录
姓名:
合疗证号:科别
内
病床:
病程记录(一)
住院号
患者李均强,男,36岁,农民,已婚。以“呕吐、腹泻2天,加重伴发热1
天。”之主诉住院,住院前2天进食不洁食品后出现恶心、呕吐,呕吐3次,非发射性,呕吐物为为内容物,无咖啡样液体及其他异常,呕吐后自觉轻松,逐渐
出现腹痛,脐周痛,程阵发性绞痛,腹痛引起腹泻,腹泻后腹痛减少,为黄色不行形稀水样便。每日3—5次,无里急后重感,无粘液、脓血。自觉全身乏力,纳差,头昏。在村卫生室恩赐输液1天(详尽用药不详),呕吐较前减少,腹泻未见好转,为进一步检查及治疗来我院。℃,以急性胃肠炎收住。体格检查:℃,脉搏80/min,呼吸17/min。血压120∕80mmHg。发育正常,营养中等,急性病容。神志清楚,精神差,自动体位,查体合作。巩膜
及全身皮肤未见黄染及出血点,浅表淋巴无肿大。头颅正直无异常。眼睑无浮肿。两侧瞳孔等大同圆,对光反应矫捷,耳无脓性分泌物。鼻通气优异。口腔无特别
气味,唇稍发绀,扁桃体无肿大,咽部无血,伸舌居中。吸气时无三凹征。两侧呼吸运动对称,节律规则。未波及胸膜摩擦感及握雪感。两肺呼吸清楚,叩诊音清,两肺未闻及干湿性罗音。心前区无隆起。剑突下未见心尖搏动,未波及细震
颤。心界不大,㎝处,颠簸范围约
,心率90次/min,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,肝
肋缘下未及,脾未波及。左上腹及脐周有轻压痛。肠鸣音亢进。双肾区无叩击痛。
全腹未波及包块,无反跳痛,无搬动性浊音。肛门、外***未查。脊柱、四肢
无畸形,运动无阻挡,关节无红肿,无杵状指、趾,双下肢无浮肿,肱二头
肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常,巴彬斯奇征、克尼格征、布鲁辛斯基
征阴性。辅助检查:血老例:×109/×109/×109/L
HB122g/L。住院诊疗:急性胃肠炎。诊疗依据:患者为青年男性,有不洁进
食史,腹痛腹泻2天,腹泻为黄色不行形稀水样便。每日3—5次,无里急后重
感,无粘液、脓血。鉴别诊疗,目前尚需与细菌性痢疾鉴别,患者大便无粘液、
脓血,无里急后重感。诊疗计划:,2次每
蓝田县张家坪卫生院
病程
记录
姓名:合疗证号:科别
内
病床:
病程记录(二)
住院号
日,能量合剂一组,静脉滴注,
观察病情及疗效。
9:00
1次每日。同时口服思密达
3g每次,1次每日。
昨天查血、尿老例,无异常,肝胆脾胰B超,未见异常。患者主诉腹痛稍
减少,腹泻减少,3次每日。仍感乏力,无食欲,无口干口渴,我院高年资医师耿雪峰院长查房指示:患者为年轻男性,有不洁饮食史,有腹痛腹泻,大便无粘液、脓血,无里急后重感。无皮肤干燥,目前还没有脱水症状,急性胃肠炎诊疗明
确,连续按原计划治疗。遵嘱执行。郭凤群患者自述精神、食欲好转,腹泻2次每日,为黄色不行形稀水样便。无里
急后重感,无粘液、脓血。腹痛明显减少。乏力,头昏好转,查体:℃,脉搏76/min,呼吸17/min。血压120∕80mmHg。左上腹仍有轻压痛,全腹未波及包块,无反跳痛,无搬动性浊音。患者病情有所好转,今停Ⅱ级护理,改为Ⅲ
级护理。液体同前。郭凤群
患者住院第6天,自诉精神明显好转,食欲可,大便一次每日,较前变稠,无粘液、脓血。查体左上腹稍压痛,脐周无压痛,肠鸣音正常。患者病情有所好
转,连续恩赐牢固治疗。郭凤群
9:00
患者自诉精神、食欲好,无腹痛,腹泻。查体:℃,脉搏76/min,呼吸17/min。血压120∕80mmHg。左上腹无压痛,全腹未波及包块,无反跳痛,无搬动性浊音。肠鸣音正常。患者病情好转予以出院。嘱:规律饮食,干净饮食。不适随诊。
出院小结
患者XXX,男,36岁,农民,已婚。以“呕吐、腹泻2天,加重伴发热1天。”
蓝田县张家坪卫生院
病程
记录
姓名:XXX合疗证号:科别内病床:
病程记录(三)
住院号
之主诉住院,住院前2天进食不洁食品后出现恶心、呕吐,呕吐3次,非发射性,呕吐物为为内容物,无咖啡样液体及其他异常,呕吐后自觉轻松,逐渐出现腹痛,脐周痛,程阵发性绞痛,腹痛引起腹泻,腹泻后腹痛减少,为黄色不行形稀水样便。每日3—5次,无里急后重感,无粘液、脓血。自觉全身乏力,纳差,头昏。
在村卫生室恩赐输液1天(详尽用药不详),呕吐较前减少,腹泻未见好转,为进一步检查及治疗来我院。℃,以急性胃肠炎收住。住院查体:℃,脉搏80/min,呼吸17/min。血压120∕80mmHg。发育正常,营养
中等,急性病容。神志清楚,精神差,自动体位,查体合作。巩膜及全身皮肤未见黄染及出血点,浅表淋巴无肿大。腹平软,肝肋缘下未及,脾未波及。左上腹及脐周有轻压痛。肠鸣音亢进。双肾区无叩击痛。全腹未波及包块,无反跳痛,
无搬动性浊音。辅助检查:血老例:×109/×109/L
×109/LHB122g/L。住院诊疗:急性胃肠炎。住院后赐予头孢曲松钠
静脉滴注,2次每日,能量合剂一组,静脉滴注,1次每日。同时口服思密达3g每次,1次每日。治疗8天治愈出院。出院诊疗:急性胃肠炎。嘱:规律饮食,干净饮食。不适随诊。
郭凤群