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肿瘤主治(中级)
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乳腺癌
一、流行病学:主要发生于女性,男性乳腺癌约占1%。月经初潮年纪和绝经年纪与乳腺癌的发病有关,首次足月产的年纪越大,
乳腺癌发病的危险性越大。哺乳总时间与乳腺癌危险性呈负有关。有乳腺癌家族患者、高脂饮食、肥胖、外源性雌激素过多摄取可
增添发生乳腺癌的危险。
二、病理
(一)乳腺肿瘤的组织学分类:①乳腺浸润性癌②癌前病变③良性上皮性病变④肌上皮病变⑤间叶性肿瘤⑥纤维上皮性肿瘤⑦乳头肿
瘤⑧恶性淋巴瘤和转移性肿瘤⑨男性乳腺肿瘤
(二)癌前病变:①小叶瘤变:即小叶原位癌②导管内增生性病变:导管上皮增生、导管不典型增生、导管原位癌(DCIS)③微浸润癌
④导管内乳头状肿瘤:导管内乳头状瘤、导管内乳头状癌、囊内性乳头状癌。
三、病程及发展
(一)乳腺癌细胞的倍增时间:均匀为90天,在临床发现肿块前,肿瘤的隐蔽阶段均匀为12年,~
(二)转移门路:①局部扩展:沿导管或筋膜空隙延伸,累及皮肤;向深部可侵及胸肌筋膜或胸肌,甚至肋间肌、肋骨及胸壁②淋巴
道播散:腋淋奉承转移,锁骨下淋奉承转移;颈下深淋奉承,锁骨上淋奉承,或经淋奉承最后发生血道转移;任何部位的乳腺癌,
特别是内侧和中央区,均可转移到内乳淋奉承链,最后亦汇入血道;内乳淋奉承和腋淋奉承均是乳腺癌转移的第一站淋奉承;肿瘤
细胞亦可经过逆行门路转移到对侧腋窝或腹股沟淋奉承。
其次为骨、肝、软组织、脑、肾上腺等。乳腺癌临床确认时约
③血行播散:直接或经淋巴侵入血管惹起远处转移。
5%~15%已有远处转移。
最常有远处转移为肺,
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四、临床表现:
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(一)乳腺肿块:乳腺癌最常有的症状是无痛性乳腺肿块。
有时伴有皮肤粘连、皮肤水肿、橘皮样变、皮肤腐烂等,部分有乳头溢液,
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常有于发生于大导管者或导管内癌者;当病灶入侵乳头或乳晕下区时,可惹起乳头偏向肿瘤一侧、扁平、回缩、凹陷、***等。
(二)乳头溢液:少量乳腺癌表现为乳头溢液,多为血性溢液,可伴有或不伴有乳腺肿块。
(三)淋奉承肿大:乳腺癌可转移至腋窝淋奉承,表现为腋窝单发或多发淋奉承肿大。而锁骨上及颈部淋奉承肿大为乳癌腺后期症状。
(四)隐蔽性乳腺癌:少量病例以腋淋奉承肿大作为首发症状就诊,而未找到乳腺原发灶。
(五)炎性乳癌:生长快速,临床表现为乳腺宽泛发红,伴有局部皮肤水肿,局部皮肤温度可有轻度高升。本病易误诊疗乳腺炎,二者鉴识重点是乳腺炎痛苦较重、局部皮肤温度高升妙显,常伴有发热等浑身症状。
(六)乳腺的正确检查方法:患者取坐位或平卧位,手掌平置于乳腺,自乳腺外上、外下、内下、内上至尾叶和乳头、乳晕区,挨次
轻轻触摸,频频数次。注意乳腺有无肿块,以及肿块的大小、质地、界限、活动度、皮肤能否受累等状况。乳腺检查的最正确时期应
为月经后一周左右。
五、病理分期:
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原发肿瘤(
T)
地域淋奉承(
N)
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TX:原发肿瘤不可以确立
NX:地域淋奉承不可以确立
(已切除)
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T0:未见原发肿瘤
N0:地域淋奉承无转移
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Tis
:原位癌:导管肉癌或小叶原
N1
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位癌或无瘤块的乳头
Paget
病
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T1:肿瘤≤
2cm
N1a:1~3
个同侧腋窝可活动的转移淋奉承
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T1mic
:≤
N1b
:前哨淋奉承切开检测到内乳淋奉承显示微转移而临床上未显示
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T1a
:>,≤
N1c
:1~3个腋窝淋奉承转移和前哨淋奉承切开检测到内乳淋奉承显示微转移
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而临床上未显示
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T1bT1c
:>,≤1cm:>1cm,≤2cm
N2
N2a
:4~9个同侧腋窝转移淋奉承转移
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T2:肿瘤最大径>
2cm,≤5cm
N2b
:临床显示同侧内乳淋奉承转移而无腋窝淋奉承转移
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T3:肿瘤最大径>
5cm
N3
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T4:任何大小的肿瘤,直接侵及
N3a:10个或更多的同侧腋窝淋奉承转移或锁骨下淋奉承转移
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胸壁或皮肤
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T4a
:肿瘤入侵胸壁
N3b:临床显示内乳淋奉承转移伴一个以上同侧腋窝淋奉承转移或
3个以上
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腋窝淋奉承转移和前哨淋奉承切开检测到内乳淋奉承显示微转移而临床未显示
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T4b
:乳腺皮肤水肿
(包含橘皮
N3c:同侧锁骨上淋奉承转移
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样变),或溃疡,或不超出同侧乳
腺的皮肤卫星结节
M:远处转移
T4c:同时包含T4a和T4b
M0:无远处脏器转移
T4d:炎性乳腺癌
M1:有远处脏器转移
分期
0期
TisN0M0
Ⅰ期
T1N0M0
ⅡA期
T0N1M0
T1N1M0
T2N0M0
ⅡB期
T2N1M0
T3N0M0
ⅢA期
T0N2M0
T1N2M0
T2N2M0T3N1
~2M0
ⅢB期
T4N0~2
M0
ⅢC期
任何TN3
M0
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Ⅳ期
任何T任何NM1
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六、诊疗:
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(一)X线检查:乳腺照相是常用方法。分为干板及钼靶
X线照相,当前多采纳低剂量钼靶
X线照相,35岁以下妇女常不主张作乳腺
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照相检查。乳腺疾病在X线片上表现可有直接征象或间接征象。直接征象有肿块或结节影,钙化在乳腺癌的诊疗中拥有重要意义。
间接征象常有导管影增生、皮肤增厚等。
(二)超声显像检查:常用。对乳腺组织致密者用超声较有价值,可鉴识肿块是囊性还是实性。
(三)磁共振检查:对乳腺癌拥有高度敏感性。在早期乳腺癌保乳手术的术前评估中拥有重要意义。
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(四)细胞学及组织学检查:①零落细胞学检查:乳头溢液、乳头***疑为
Paget病时;②细针穿刺汲取细胞学检查:简单易行,应
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用宽泛,假阳性率约为
1%,对预后无影响;③活组织检查:分切除和切取活检,除非肿瘤很大,一般均应行切除活检。
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(五)
实验室检查:在诊疗方面均只好作参照。在术后复发和转移的监测可能更有价值。常用的有
CA153、CEA、铁蛋白等。
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(六)鉴识:乳腺癌应与乳腺增患病、纤维腺瘤、巨大纤维腺瘤、分叶状囊瘤子、乳腺脂肪坏死等鉴识。
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七、治疗:乳腺癌治疗包含了手术、放疗、化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗等多种治疗手段,个体化综合治疗是乳腺癌治疗的发
展趋势。当病变限制于局部或地域淋奉承时,以局部治疗为主,辅以术前术后的浑身治疗。当病变较宽泛或已有远处转移时,则以
浑身治疗为主,局部治疗为辅。
依据激素受体状况,乳腺癌可分为内分泌有反响型、内分泌反响不确立型以及内分泌无反响型三各样类:①内分泌有反响:细
胞表达激素受体,此种类经过激素治疗可改良无病生计率和整体生计率②内分泌反响不确立型:激素受体有表达可是其数目少或是
相对不足,表示其对内分泌治疗有效,可是要加用化疗③内分泌无反响型:细胞无可测定的激素受体表达。
(一)外科治疗:适应证为临床分期0、Ⅰ及Ⅱ而无手术禁忌证者。对于Ⅲ期应先行术前化疗,再手术。
(二)内科治疗:
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新协助化疗:即术前化疗。一般是在术前予2~4周期化疗。其长处有:①消灭渺小转移灶②有可能防范耐药细胞株的形成③缩
小肿瘤,便于手术④化疗后临床和病理上的反响状况可判断预后,并为进一步选择适合的治疗方法供给依照⑤降低肿瘤细胞的活力,减少远处播散的机遇。新协助化疗的最大弊端是:假如治疗无效,则可能延迟患者的手术治疗时间。新协助化疗多采纳术后协助治
疗的方案,且依据术后病理肿瘤细胞对化疗药物的反响调整术后化疗的方案。
术后协助治疗:术后协助化疗能明显延伸患者的无病生计期和总生计期。①对淋奉承阳性者,应予术后协助化疗。不论对绝经前
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或绝经后,化疗均能够降低死亡率②术后协助化疗常用方案有CMF(环磷酰***+甲氨蝶呤+***脲嘧啶CTX+MTX+5-FU)以及含蒽环类药的结合方案(CAF即环磷酰***+阿霉素+5-FU、AC即阿霉素+环磷酰***),含蒽环类药方案优于CMF,当前趋势于用含蒽环类的方案。③
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紫杉类(紫杉醇、多西他赛)是个打破,对淋奉承阳性的高危患者,在协助化疗可加入紫杉类药物。④her-2/neu过分表达见于20%~
30%乳腺癌。her-2/neu阳性提示对CMF方案和TAM(他莫西芬)耐药,预后差,应试虑使用含蒽类或紫杉类药物结合方案化疗。her-2/neu过分表达的患者在协助治疗中加入曲妥珠单抗可明显降低复发率和死亡率。⑤对腋淋奉承阴性的患者,能否行协助治疗
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应依据预后指标判断。乳腺癌的高危要素包含年纪<35岁、、ER阴性、浸润性小叶癌、组织学分级为Ⅲ级、
S
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期细胞比率明显增高、脉管瘤栓、
her-2/neu
阳性等,存在以上一项或多项高危要素的患者应试虑予术后协助治疗。⑥如雌激素受
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体和(或)孕激素受体阳性,在化疗的基础上加用他莫昔芬
(TAM)能进一步降低死亡率。
TAM疗效只与
ER有关,而与月经状况、淋巴
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结转移没关。对于绝经后的患者芬芳化酶克制剂的疗效优于他莫昔芬。
⑦术后协助化疗时间应为
3~6个月,一般予
4~8周期化疗,
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延伸化疗时间或予更多周期化疗其实不可以提升疗效。
TAM用法为
10~20mg,每天
2次,应在化疗结束后连服
5年。对于绝经后的,芳
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香化酶克制剂的最正确治疗限期为
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5年。
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:后期转移性乳腺癌(MBC)的治疗目的主假如缓解症状,延伸高质量的生计期。
内分泌治疗:年纪>35岁、协助治疗后无病生计期(DFS)>2年、骨和软组织转移、ER或PR阳性,应首选内分泌治疗。①对绝
经前MBC的,传统的治疗方法是去势术。最近几年来被药物克制方法(如应用goserelin等药物克制卵巢功能)所取代。绝经后MBC的首
选药物为芬芳化酶克制剂(阿那曲唑、来曲唑、依西美坦等
)。其余,TAM、孕激素(甲羟孕***、甲地孕***),***羟甲睾***对绝经前、
后MBC均有效。但对于绝经后的,芬芳化酶克制剂的疗效优于他莫昔芬
(TAM)。②内分泌治疗的疗效与受体状况明显有关。
ER与PR
均阳性者有效率为60%~70%,ER或PR阳性为30%左右,二者均性有效率小于10%。内分泌治疗起效缓慢,常常要服药
2~3个月左
右才能见到肿瘤减小,故肿瘤无明显进展,有必需最少服药
16周后再议论疗效。一般以为,结合用药的疗效其实不优于单调用药。
内分泌治疗的疗效受肿瘤转移部位
(比方软组织和骨转移比内脏转移成效好
)和受体状况等要素影响。
(2)化学治疗:对病变发展快速、内脏转移
(如肝、肺宽泛转移)、皮肤受侵伴淋巴管转移、脑转移、
DFS<2年、既往内分泌治疗无
效者应首选化疗。对乳腺癌最有效的药物是
ADM(阿霉素、多柔比星)、表柔比星
(EPI)、多西他赛、紫杉醇、卡培他滨、长春瑞
滨(NVB)。此中EPI的心脏毒性比
ADM低;多西他赛对用其余方案化疗后进展的
MBC亦有效。结合化疗的疗效优于单调药物治疗。
(3)生物与基因治疗:her-2/neu
基因扩增或过分表达的乳腺癌无病生计期较短,肿瘤常对
CMF方案及TAM耐药。针对her-2的单
克隆抗体曲妥珠单抗,与紫杉类、卡培他滨、长春瑞滨等化疗药结合使用有共同作用。
(三)放射治疗:
早期乳腺癌保乳术后的放疗:早期乳腺癌保乳术加术后放疗可获得与改良根治术相同的疗效,并有优秀的美容成效。
保乳手术和放疗的绝对禁忌证:①在乳腺不一样的象限内有两个或两个以上的肿瘤或有弥散性恶性显微钙化;②切缘连续阳性
者;③乳腺区过去有放疗的病史;④妊娠期妇女。
早期乳腺癌保乳术后的放疗可降低同侧乳腺肿瘤复发率,并能提升总生计率。保乳术后应常例行全乳腺照耀。在全乳腺照耀
后再对原发灶作追加剂量照耀可明显地降低局部复发率,特别是年青患者获益最大。建议对年纪≤60岁的浸润性乳腺癌患者均行
瘤床补量照耀。瘤床补量照耀对乳腺美容成效有轻度不良影响。导管内癌保乳术后全乳腺照耀后能否需要瘤床补量照耀还没有凭证。
早期乳腺癌保乳术后放疗和化疗次序对疗效无明显影响。但敌手术切缘不净的患者,宜采纳先放后化。对腋窝淋奉承转移较
多或有脉管瘤栓的患者,可采纳先化后放疗。在采纳先化后放的,放疗开始的时间不得晚于6个月。
(1)保乳术后放疗适应证:所有保乳手术的患者均需行术后放疗。对年纪>70岁、T1N0、ER阳性的,如接受了内分泌治疗,视患者
意向,可考虑不做术后放疗。
照耀范围:①腋窝淋奉承未打扫者照耀范围应包含乳腺、胸壁、同侧腋窝及锁骨上淋奉承。
②腋窝淋奉承已打扫者照耀范围依腋窝淋奉承转移状况而定:无转移(包含腋窝前哨淋奉承阴性)或转移淋奉承数为1~3个者只照
射乳腺及胸壁。腋窝淋奉承转移≥4个应照耀乳腺、胸壁、锁骨上和腋顶淋奉承。
③腋窝淋奉承仅作低位取样者,或仅做前哨淋奉承活检而未做腋窝打扫,淋奉承有转移时应照耀腋窝所有。
④内乳淋奉承的照耀当前还没有一致的建议。
放射源的选择:以60CO或4~6MVX射线为宜。早期乳腺癌皮肤入侵的可能性不大,照耀时不用加填补物。对乳腺原发灶区追加剂量照耀时可用适合能量的电子束(85%等剂量线包含瘤床最深处)或用192Ir后装组织间插植照耀。
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(4)照耀剂量:全乳腺切线野照耀剂量为
45~50Gy,~
周,每天
1次,每次剂量为
~2Gy。如原发肿瘤切缘阴性,对原
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发病灶区再追加照耀
10Gy;如原发肿瘤切缘阳性,追加照耀剂量为
15~20Gy。追加剂量照耀的范围依据术中置放的金属标记来定
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或为手术疤痕四周各
3cm。地域淋巴引流区的剂量为预防剂量:
50Gy,5周。
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放疗技术:全乳腺照耀时,常例应用双侧切线野加楔形板的照耀技术。切线野的宽度足以包含所有乳腺组织及小部分肺组织在
内,受照耀的肺组织以CLD(射野中心轴处肺组织厚度)2~3cm厚度为宜。三维调强适形放疗,与常例的切线照耀加楔形板的技术相
比,使靶区内的剂量分布更加均匀,减少了心脏、肺、胸壁和对侧乳腺的照耀。可能会降低皮肤放疗反响,改良美容成效,对疗效的影响还没有临床凭证。
美容成效评估:
定性评估标准:Harris等圩1979年提出,按美容成效好坏分为四等:①佳:无肉眼可见的治疗的后遗症。双侧乳房外形相同②
良:病侧乳腺有轻度色素沉稳、限制性毛细血管扩大,手术疤痕可见③一般:有明显治疗后遗症,乳腺外形有明显变形,乳头移位,
有明显的放射性皮肤改变,但还可接受④差:乳腺有严重回缩或严重的纤维化或毛细血管扩大。
定量评估标准:同Limbergen等于1989年提出,目的是丈量放射性纤维化对美容成效的影响程度。详细方法为在站位摄胸部及双乳的一般照耀。双手置于体侧。在头足方向上胸骨切迹和剑突的皮肤表面作标记。分别丈量胸骨切迹水平易双侧乳头的距离以及
胸骨切迹至双侧乳腺下缘的距离;在左右方向上丈量乳头至体中线和乳腺外侧缘至体中线距离。因为可定量评估病侧乳腺在头足方
向和左右方向上的移位。
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局部复发:
①乳腺局部复发:早期乳腺癌行保乳术和放疗后5年乳腺复发率在3%~12%之间,10年复发率为7%~19%。乳腺内复发为局部失败
的主要形式,75%~90%在原发病灶及其四周的乳腺组织内,乳腺其余部位的复发少见。复发后行拯救性全乳腺切除术。②乳腺局部复发与以下要素有关:原发肿瘤的大小,腋窝淋奉承有无转移,原发病灶区照耀剂量大小,乳腺原发肿瘤切缘能否洁净,
肿瘤内导管内癌的比率,年纪。
:早期乳腺癌根治术后放疗可使局部和地域淋奉承复发率降低。依据乳腺原发肿瘤大小和腋窝
淋奉承转移个数,可把患者分为复发低、中、高危三组。①复发低危者:T1~2且腋窝淋奉承阴性者,术后复发率在10%左右②复
发中危者:T1~2且腋窝淋奉承转移数1~3个者,术后复发率在10%~20%左右③复发高危者:T3~4或腋窝淋奉承转移数≥4个者,
术后复发率在20%~40%左右。介绍对局部地域复发率超出20%的行术后放疗。
根治术后放疗适应证:①T3~4期②腋窝淋奉承阳性≥4个③切缘阳性。对复发中危者,能否放疗另有争议,对该组患者可选择
高危患者行术后放疗,如腋窝淋奉承检测不完全者(腋窝淋奉承检出总数<10个;有脉管瘤栓;腋窝淋奉承转移数为3个;腋窝淋
奉承阳性比值超出20%或25%;腋窝淋奉承有包膜外入侵;原发肿瘤较大;病理分级Ⅲ级;年青等。
照耀范围:同侧胸壁和锁骨上下区是乳腺癌根治术后最常有的复发部位。故术后应常例照耀胸壁和锁骨上下地域。
对腋窝淋奉承打扫不完全的应照耀腋窝。打扫完全者不建议术后行腋窝放疗。
内乳淋奉承能否需照耀争议很大,当前对内乳淋奉承的办理有两个可行方案:①不做内乳照耀,或②改良照耀技术,在不增
加心肺并发症的前提下行内乳区照耀,如使用电子线,减小照耀范围只包含则侧第1~3肋间等。
(3)放射源的选择:胸壁可采纳电子线或钴-60、4~6MVX线切线照耀。锁骨上下区可采纳4~6MVX线或电子线/X线混淆射线照耀。
(4)照耀剂量:术后放疗的剂量以50Gy/5周为宜。
(5)放疗技术:胸壁野应包全原乳腺所在的范围。上界在锁骨头下缘,下界在健侧乳腺皱襞下2cm,内界在体中线,外界在腋中线
或腋后线。并保证包手术疤痕外2cm的范围。不论用X线、电子线,均应在胸壁表面垫必定厚度的硅胶或蜡膜,至20~30Gy,以
增添皮肤表面剂量。有皮肤受侵者,视皮肤反响状况,可增添垫硅胶或蜡膜的照耀剂量。
锁骨上下区淋奉承可单用一个前野照耀。照耀野的上界达环甲膜水平,下界在锁骨头下缘,内界应充分包含位于胸锁乳突肌
锁骨头附着处深部的淋奉承,头偏几健侧时设在体中线健侧1cm处,机架角向健侧偏15°,以保护气管、食管及脊髓,外界在肱
骨头内侧。
全腋窝和锁骨上区照耀可用一个前野照耀,其上界、,内界与前述锁骨上腋顶淋奉承照耀野同,外侧界应包含腋窝在内,下
界一般在第二前肋水平。为减少肺组织受照的体积,可在做X线照耀时用铅挡来保护肺组织,同时用适合能量的电子线来照耀被铅
挡的胸壁及淋奉承。因为腋窝淋奉承及锁骨上淋奉承不在同一深度,用前面单野照耀时腋窝剂量不足部分可从背部另设一野来增补。
腋窝后背野只照耀腋窝第1、2组淋奉承,其上界在锁骨下缘,内界应包含1cm的肺组织,外界包含肱骨皮质在内。
锁骨上区剂量计算参照点为皮下3cm处,腋窝淋奉承为腋窝前后径的中点。
内乳淋奉承用单独一野垂直照耀,或切线野来照耀,或用单独一野电子束偏角照耀。乳腺原发灶位于外象限,胸廓较宽者可
用内乳单独一野垂直照耀;病变位于内象限,胸廓较窄者可用内乳单调野电子束偏角照耀;如病变很凑近体中线时宜用切线野包含内乳淋奉承技术。
:乳腺癌根治术或改良根治术后胸壁和锁骨上地域为最常有的复发部
位。治疗原则是单发胸壁复发首选手术切除,而后放疗,化疗或内分泌治疗。锁骨上淋奉承复发先做化疗或内分泌治疗,而后放疗。
照耀范围:①既往未接受术后放疗的复发患者,要用大范围照耀,包含同侧胸壁和锁骨上下区,至预防剂量,而后对病灶区小
野(肿瘤外放2~3cm)补量。②既往接受术后协助性放疗的复发患者:病灶区小野(肿瘤外放2~3cm)照耀,不做预防照耀。腋窝及
内乳区不做预防性照耀。
(2)照耀剂量:①病灶区剂量与复发灶大小有关,复发灶切除者,原病灶区加量至60Gy;②有病灶残留者,总量达65~70Gy或
更高。预防照耀剂量以50Gy为宜。
(3)影响疗效的要素:①根治术至复发时的间隔期:无瘤生计期≥2年者疗效优于<2年者②复发病灶缓解程度:放疗后达完整缓解
者优于病变未控者③复发部位:独自胸壁复发者预后最好。
乳腺癌远地转移的放疗:后期乳腺癌的治疗之内分泌治疗及化疗为主,但对某些特别部位的转移,如骨转移和脑转移仍以放疗为首选的治疗手段,其余部位的转移如眼球或眼眶,放疗疗效较好。姑息性放疗的原则:①应试虑到患者在姑息性治疗后生计期的长短,如治疗后生计期很短,就不必定要放疗,可用其余更加简单的方法来治疗②不可以因治疗而产生不良反响,加重患者的悲伤③治疗限期应尽可能缩短。
肿瘤主治(中级)
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乳房中生长快、表面不圆滑、界限不清的无痛性硬块,应第一考虑为( )
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