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东至县血防(xuèfáng)站专科医院
徐晖
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一、晚期血吸虫病上消化道出血临床(línchuánɡ)路径标准住院流程
(一)适用对象
第一诊断为晚期血吸虫病并上消化道出血。
(二)诊断依据
根据血吸虫病诊断标准(WS261—2006)要求,符合晚期血吸虫病并发上消化道出血,符合《临床诊疗(zhěnliáo)指南—外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《黄家驷外科学》(第7版,人民卫生出版社)诊疗(zhěnliáo)指南。
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1、有长期反复的疫水接触史或血吸虫病治疗史及出血史。
2、排除肝炎肝硬化、酒精肝硬化及其他病因。
3、症状和体征:食道静脉中度或重度曲张,脾肿大,呕血或黑便,腹水。
4、实验室检查:血吸虫病原或血清学诊断阳性,可有脾功能亢进性外周血细胞计数下降,血胆红素升高、白/球蛋白比例倒置等肝功能受损表现(biǎoxiàn)。
5、特殊检查:胃镜检查食道胃底静脉中度或重度曲张,结合超声、CT结果明确。
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(三)治疗方案的选择(xuǎnzé)依据
根据《血吸虫病防治手册(shǒucè)》(中华人民共和国卫生部疾病控制司编,上海***),《临床诊疗指南一外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《黄家驷外科学》(第7版,人民卫生出版社)治疗方案。
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(四)路径(lùjìng)一:非手术治疗
1、一般治疗(zhìliáo):卧床休息,禁食,记24h出入量,必要时留置导尿管。及时补充血容量,纠正循环衰竭,加强心电监护。
2、止血治疗
(1)药物止血:
a、一般选择垂体后叶素。垂体后叶素用于治疗食管胃底静脉破裂出血(EGVB)有40年的历史,通过内脏峡血管收缩减少门脉血管流量并食管肌层收缩而达到止血。
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一般用垂体后叶素10u进加入葡萄糖20~40ml,15分钟静注,~,未再出血则减量停药。如出血不止逐渐加大剂量至1u/分仍无效者,则应放弃之。
b、加压素使用对大部分门静脉高压患者仍能保持肝脏血流灌注,甚至肝脏循环血流量减少70%时,亦无肝功能损害。高血压、冠心病、妊娠妇女应禁用。其不良反应与用药速度有关,主要表现在心血管方面,约25%因此终止治疗。近年来,血管加压素的衍生物特利加压素备受重视,它具有降门脉压持久(chíjiǔ)的特点,与垂体后叶素相比,无明显血管副作用,不仅可用于EGVB治疗,而且可预防复发性出血。据报道,特利加压素一次注射可维持10小时,止血有效率与气囊压迫或内镜硬化剂止血率相近,止血率为70~80%。
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C、生长抑素及其衍生物,生长抑素具有选择性收缩内脏血管,使小动脉及毛细血管收缩,也可通过胰高血糖素介导的内脏血管扩张,血管活性肠肽的释放,降低肝血流量(liúliàng)、奇静脉血流量(liúliàng),从而降低门脉压力、肝静脉楔压、食管静脉曲张压力。 生长抑素类药物治疗EGVB已获得肯定疗效。临床持续静滴生长抑素3~5天,止血率达60%~80%。
奥曲肽是人工合成的八肽长效生长抑素,作用机理与生长抑素相同,半衰期为1~2小时,而生长抑素的半衰期仅为1~3分钟,~,故奥曲肽具有更强的激素抑制作用。
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奥曲肽(善得定)能减少门脉主干血流量25-87%,-%,又可同时使内脏血管收缩及胃泌素和胃酸的分泌,适用于肝硬化门脉高压食管静脉曲张的出血。用法:首剂100μg静脉缓慢注入,接着以25μg/h静脉缓慢滴注。据报道,随机用奥曲肽与垂体后叶素对食管静脉曲张破裂出血病人作疗效与住院费用(fèiyong)比较,奥曲肽疗效优于垂体后叶素,负作用发生率低,且住院时间短,输血较少,直接经济费用(fèiyong)无明显差别异。
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(2)压迫(yāpò)止血:三腔二囊管。
当药物止血(zhǐxuè)无效时,采用三腔二囊管压迫止血(zhǐxuè),可收到立竿见影的效果,并为其他治疗赢得时间。压迫要求切实准确,牵引固定确切。
冠心病、高血压及心功能不全者慎用。
三腔二囊管压迫是利用充气的胃底气囊和食管气囊分别压迫胃底和食管下段曲张静脉,以阻断血液来源,从而达到止血的目的。操作前应检查气囊是否完好、形状是否规整。
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三腔二囊管使用(shǐyòng)方法
操作时将三腔二囊管涂以石蜡油,从鼻腔插入胃内,达65cm处,在能抽得胃内容物后,将胃气囊充气约200ml,夹住管口,轻轻向外拉出至有阻力感为止,用以压迫胃底部。多数病人仅用胃气囊压迫即可止血。少数病人需要同时压迫食管下端,将食管气囊充气100ml压迫。用500g沙袋(shādài)或盐水瓶通过滑轮固定于床架持续牵引。为防止黏膜被长时间压迫发生糜烂坏死,每隔12h应放气休息1-2h。经过一天的观察无出血征象,可先后将食管与胃气囊气体放出,留置观察12-24h,无出血可取出。
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