文档介绍：该【护理病历书写课件】是由【iluyuw9】上传分享，文档一共【27】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【护理病历书写课件】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。第十章护理病历书写
1
基本要求
格式与内容
护理病历首页
护理计划单
护理病程记录
健康教育计划
2
基本要求
内容真实,全面系统
描述精练,用词恰当
格式规范,书写及时
填写全面,字迹清晰
返回
3
护理病历首页
病人入院
首次进行
系统记录
健康评估
5
书写方式
填写式
表格式
混合式
6
一般资料
健康史
身体评估
辅助检查
医疗诊断
书写内容
病人入院后24小时内完成
7
病史
主诉
现病史
既往史
功能性健康型态
9
一、主诉(chiefcomplaint)
被评估者感觉
最主要、最明显的症状或体征及其性质
注明主诉发生到就诊的时间
“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天”
“活动后心悸气短2年,下肢水肿2周”
“呕吐咖啡样胃内容物1次,约200ml,伴头晕3小时”
10
用被评估者的语言,而不是诊断用语
“心脏病2年”“心悸、气短2年”
主诉按发生的先后顺序排列
“咽痛3天,发热1天”
目前无临床症状,诊断资料和入院目的明确
“发现胆囊结石2月,入院接受手术治疗”
11
二、现病史(目前健康状况)
1、问题发生情况--时间、急缓、病因和诱因
2、主要症状的特点--部位、性质、持续时间和发作频率、严重程度、加重或缓解因素
3、伴随症状
4、健康问题的发展与演变
5、所采取的处理措施及其效果
6、健康问题对被评估者的影响
13