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来院日期:年月曰体温:正常发烧(T0C)姓名:
联系电话:身份证号码:
1、来院前14天内您有没有以下不适?
发热干咳乏力鼻塞流涕腹泻/呕吐咽痛结膜炎
呼吸困难肌痛其他新冠可疑症状:以上都没有
2、21天内到过国内中高风险地区吗?
到过(具体地方:回现住址地日期:年月H)
未到过
3、发病前14天到过国内中、高风险所属的县区吗?
到过(具体地方:回现住址地日期:年月B)
未到过
4、发病前21天内从国外、境外来邕/返邕吗?
到过(具体地方:回国日期:年月H)
未到过
5、有密切接触史(21天与新冠确诊病例、疑似病例、无症状感染者等接触)吗?
接触过(具体:接触日期:年月日)
未接触过
6、21天内与进物品、交通工具(飞机、轮船、火车、汽车等)直接接触?
接触过(接触日期:年月一日所接触物品:)
未接触过
7、正在上班和尚未解除隔离休整的集中隔离点、定点医院和发热门诊特殊发热诊区等工作人员?
是(岗位:)不
是
8、健康码为红码和黄码的人员
是(健康码为:)不
是
被调查人员保证:上述内容属实。如有隐瞒,愿意承担一切法律后果。
被调查人(患者家属)签名确认:
患者代理人签名确认(患者无法签名时):与患者关系:
接诊医务人员签名:签名日期:年月曰
备注:
此表格针对所有来诊的病人/家属及所有住院病人的探视进行排查使用,由医务人员指导填写。
请如实填写此表,未填表不能就诊。调查结束后,此表应交由医院相应科室回收并存档。
医院新冠肺炎应急处置预案
1总则
为加强对新冠疫情的应对准备,指导和规范我街道新冠疫情的应急处置等工作,最大程度地减少新冠疫情对公众健康与生命安全造成的危害,保障我社区居民健康。
统一领导,联防联控。在区卫健局的统一领导与指挥下,密切配合街道有关部门,共同做好新冠疫情应急工作。
依法防控,科学应对。依据相关法律法规和本预案
规定,规范开展新冠疫情应急处置工作。充分发挥专业作用,运用先进科学技术,提高防控水平。
预防为主,有效处置。不断健全全街道新冠疫情应急体系和防控机制,做好人员、技术、物资等应急准备,落实各项防控措施。加强监测,及时研判新冠疫情风险;适时
预警,及早响应,快速处置。
加强宣教,社会参与。加强宣传教育,提高公众自我防护能力和社会责任意识。积极组织、动员公众参与新型冠状感染的肺炎瘴毒疫情应对准备和应急处置等活动。及时、主动引导社会舆论,维护社会稳定。
根据《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《传染病防治法实施办法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《医疗机构传染病预检分诊管理办法》、《**省突发公共卫生事件应急办法》、《**省突发公共卫生事件应急预案》、《**市突发事件总体应急预案》、《**市传染病疫情处置应急预案》。
依据新冠疫情的波及范围和危害程度,将新冠疫情应对
过程划分为三个阶段,即应对准备阶段、应急响应阶段和恢复评估阶段。
本预案适用于全街道新冠疫情应急工作。
2应急组织管理
我中心成立新冠疫情防控领导小组,领导小组名单如下:
组长:**
副组长:**
成员:**
领导小组负责应急响应阶段和恢复评估阶段的防控工作,下设综合协调、医疗救治、疫情防控、后勤保障、信息宣传五个小组。
主要职责包括:
负责指导做好全街道疑似病例和确诊病例的监测与报告,提出预防控制措施和政策建议;
分析评估新冠疫情对社会、经济的影响,提出新冠感染的肺炎疫情应急处置策略与措施建议;
开展新冠感染的肺炎疫情应急工作技术指导和跟踪
评估;
组织辖区疫情防控人员进行有关工作技术培训;
承担上级应急指挥机构交办的其他任务。
3应对准备
综合协调组负责制定总体预案并根据对疾病的认知情况及时调整防控对策,其他各工作组根据职责分工组织制订相应的新冠疫情防控应急预案、工作方案和技术规范。
要做好人员、车辆、设备、设施、药品、防护物品等准备,做到专车转运,及时、科学、规范洗消,车上工作人员按规定防护。要做好病例转运交接记录,并及时报上级行政管理部门。
**药物准备
疫情防控组、医疗救治组负责组织开展应对新冠疫情所需抗**药物的需求评估,提出需求建议;制订药物使用策略与方案;向上级单位提出需求建议。加强对中医药预防、治疗药物研发的支持。
医疗救治组、疫情控制组根据防控工作的需要及时提出需要储备的药品、消杀用品等应急物资品目,要求有关医疗卫生单位进行储备。
疫情防控组、医疗救治组负责健全覆盖全街道的新冠疫情监测网络,完善监测工作方案,加强检验水平提高。
新冠疫情监测发现异常情况,要及时组织专家开展风险评估,根据疫情形势,调整监测及应对策略和措施。
积极宣传报道和舆论引导,指导相关部门做好信息发布、宣传教育等工作。负责开展新冠疫情应急知识普及工作的技术支持。
工作作组根据职责分工,开展新冠疫情准备工作的自我评估与检查,视情况派出工作组进行督导。