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即使别的都不看也不能不看这个~~鉴别诊断手术指证禁忌症临表
画框框和前面带点点的必须会!都是重点不要放过能背就都背下来防止考得偏~~
颅外
1・颅内压增高的概念I
颅内压增高是神经外科常见的临床病理综合征,是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有的征象。由于上述疾病使颅腔内容物体积增加,(200mmH夕)以上,从而引起的相应综合征。
颅内压正常值:以脑脊液的静水压代表颅内压力,***正常颅内压为70—200mmHO,
儿童为50—100mmH2Oo
颅内压增高的原因:
(1)颅腔内容物的体积增大:脑水肿、脑积水;
(2)颅内占位性病变:颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等,使颅内空间相对变小;
(3)先天性畸形:狭颅症、颅底凹陷症等,使颅腔容积变小。
请解释颅内压增高时的体积/压力反应?
当颅内占位性病变时,随着病变的缓慢增长,可以长期不出现颅内压增高的症状,一旦颅内压代偿功能失调,病情将迅速发展往往在短期内即出现颅内高压危象或脑疝;如原有的颅内高压增高已超过临界点时放少量脑脊液,即可使颅内压明显下降,若颅内压增高处于代偿范围内(临界点以下),释放少量脑脊液仅仅引起微小的压力下降,这一现象称为体积压力反应。正常脑灌注压值:70—90mmH2O。
正常脑血管阻力值:—。
脑水肿:颅内压增高可直接影响脑的代谢和血流量从而产生脑水肿,使脑的体积增大,进而加重颅内压增高。脑水肿时液体的积聚可在细胞外间隙,也可以在细胞内。前者称为血管源性脑水肿,后者称为细胞中毒性脑水肿。
库欣反应:颅内压增高时,病人出现血压增高(全身血管加压反应)、心跳和脉搏缓慢,
呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化,这种变化称为库欣反应。
颅内压增高的临床表现:
(1)头痛(2)呕吐(喷射性)(3)视神经乳头水肿
以上三者是颅内压增高的典型表现,称之为颅内压增高的三主征。
(4)意识障碍及生命体征的变化;
(5)其他症状和体征:头晕、猝倒、头皮静脉怒张。
脑疝的概念:当颅腔内某一分腔有占位性病变时,该分腔的压力比临近分腔的压力高,脑组织从高压区向低压区移位,导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压移位,有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中,从而引起一系列临床综合征,称为脑疝。
脑疝常见病因:
(1)外伤所致的各种颅内血肿,如硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿;
(2)颅内脓肿;
(3)颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤;
(4)颅内寄生虫及各种肉芽肿性病变;
(5)医源性因素。
脑疝分为以下常见的三类:
(1)小脑幕切迹疝又称颞叶疝;
(2)枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝;
(3)大脑镰下疝又称扣带回疝。
小脑幕切迹疝的临床表现:
(1)颅内压增高的症状;
(2)瞳孔改变;
(3)运动障碍;
(4)意识改变;
(5)生命体征紊乱。
枕骨大孔疝的临床表现:
脑脊液循环通路被堵塞,颅内压增高,病人剧烈头痛。频繁呕吐,颈项强直,强迫头位。生命体征紊乱出现较早,意识障碍出现较晚。
脑疝的治疗:
(1)必要的病史和体检;
(2)静脉给降颅内压药;
(3)必要的诊断性检查;
(4)手术:1)去除病变;
2)姑息性手术:①侧脑室体外引流术;②脑脊液分流术;③减压术。
头皮裂伤一般可在24小时内清创。
颅底骨折主要临床表现
耳,鼻出血或脑脊液漏②脑神经损伤③皮下或黏膜下淤血斑
凹陷性骨折手术适应症
合并颅损伤或大面积的骨折片陷入颅腔,导致颅内压增高,CT示中线结构移位,有脑疝可能者
因骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍
在非功能区部位的小面积凹陷性骨折,无颅内压增高,深度超过1cm者
位于大静脉窦处的凹陷性骨折,不宜
开放性骨折手术
重度脑挫裂伤后合并脑水肿的手术指征
意思障碍进行性加重或已有一侧瞳孔散大的脑疝表现
CT检查发现中线结构明显移位,脑室明显受压
在脱水等治疗过程中病情恶化者
颅脑损伤病人的主要观察内容是什么
意识形态:判断病情轻重的主要标志,是最重要的观察项目
生命体征:定时测定呼吸、脉搏、血压及体温
瞳孔变化:在伤情判断中起决定性作用
肢体活动及椎体束征
头痛呕吐等其他颅内压增高的表现
闭合性颅脑损伤机制
闭合性颅脑损伤多为交通事故、跌倒、坠落等意外及产伤等直接或间接作用使头部致伤。主要致伤因素作用后,发生颅骨变形、骨折造成颅脑损伤;此外,致伤因素也可能使脑组织在颅腔内发生直线或旋转运动从而造成颅脑损伤。
直接暴力:①加速性损伤:相对静止的头颅突然遭到外力打击,迫使其瞬间由静态转为动态,因此而发生的颅脑损伤,如棍棒或石块击伤。
减速损伤:运动着的头颅突然碰撞到静止的物体上,迫使其瞬间由动态转为静态,因此而造成的脑损伤,如坠落和跌伤。
挤压性损伤:即两侧相对的外力同时挤压头部,使颅骨变形致伤。尤指婴儿头部的产伤。
间接暴力:①传递性损伤:如坠落伤时,臀部或双足先着地,外力沿脊柱传递到颅底枕
髁部而致伤。
甩鞭样损伤:由于惯性作用,当躯干遭受加速性暴力时,总是身体先运动而后头部才开始移动。作用力经
颅颈连接部传至头部,迟动的头颅与颈椎之间产生剪切应力,可引起颅颈交界处损伤。
胸部挤压伤:又称创伤性窒息,系因胸部受到猛烈的挤压时,骤然升高的胸内压致使上腔静脉的血流逆行
灌入颅内。由于头部静脉无静脉瓣膜结构,故反冲压力常引起毛细血管壁受损,使上腔静脉所属胸上份、颈部及头面部皮肤和黏膜以及脑组织均发生弥散性点状出血。患者可表现脑损伤症状。
原发性脑损伤
指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤,主要有脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤、下丘脑损伤
颅底部的线形骨折根据发生部位分为三类:颅前窝骨折(熊猫眼)、颅中窝骨折、颅后窝骨折。
颅骨损伤的分类:
按骨折形态分为:线形骨折,凹陷骨折,粉碎骨折,洞形骨折
按骨折部位分:颅盖骨折,颅底骨折
按创伤性质分为:闭合性骨折,开放性骨折
脑震荡诊断标准
表现为一过性的脑功能障碍,无肉眼可见的病理改变,显微镜下可见神经结构紊乱。
(1)受伤时立即出现短暂的意识障碍,时间小于半小时;
(2)逆行性遗忘;
(3)神经系统检查无阳性体征;
(4)重者在意识障碍期间可出现一系列症状;
(5)清醒后可出现一系列症状;
(6)本症可通过腰穿检查(脑脊液检查无红细胞)及CT或MRI检查与轻度脑挫伤鉴别。SPECT(单光子发射型计算机断层显像)显示局部脑血流减少,呈现放射性稀疏改变。
•一何谓“脑脊液耳漏”?
颅中窝骨折,若累及颞骨岩部,脑膜、鼓膜及骨膜均破裂时,则合并脑脊液耳漏,脑脊液经中耳由外耳道流出;若鼓膜完整,脑脊液则经咽鼓管流至鼻咽部,可误认为鼻漏,常合并第W、伽脑神经损伤。
颅中窝损伤的临床表现
骨折可累及蝶骨和颞骨。血液和脑脊液经蝶窦流人上鼻道再经鼻孔流出形成鼻漏。若骨折线累及颞骨岩部,血液和脑脊液可经中耳和破裂的鼓膜由外耳道流出,形成耳漏;如鼓膜未破,则可沿耳咽管人鼻腔形成鼻漏。颞骨岩部骨折常发生面神经和听神经损伤。如骨折线居内侧,亦可累及视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经和展神经。靠外侧的颅中窝骨折可引起颞部肿胀
颅内血肿:
按出血来源和部位分为硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿。(CT:实质不规则高密度血肿像)
硬膜外血肿的形成机制:颅骨骨折或短暂变形,硬膜动脉或静脉窦破裂出血,板障出血,积聚在硬膜与颅骨之间,硬膜与颅骨分离撕破小血管,血肿增加。最常发生在颞区。
硬膜外血肿最好发部位及出血来源
颞区;脑膜中动脉,少数静脉窦或板障出血
硬膜外血肿临床表现与诊断:
(1)外伤史;
(2)意识障碍(包括原发性脑损伤的意识障碍和继发性脑损伤的意识障碍)典型(三种)表现:原发昏迷一中间清醒期(意识好转期)一激发昏迷;
(3)瞳孔改变;
(4)锥体束征;
(5)生命体征:常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。
CT检查:若发现颅骨内板与脑组织之间有双凸镜形或弓形密度增高影,常有骨折。
慢性硬膜下血肿的临床表现:
(1)慢性颅内压增高症状;
(2)血肿压迫所致的局灶症状和体征;
(3)脑萎缩、脑供血不足症状;
(4)CT:半月形,各种密度影像,必要时做MRI检查。
迟发型外伤性颅内血肿:由于CT的应用,又把首次CT检查时无血肿,而在以后的CT检查中发现了血肿,或在原无血肿的部位又发现了新的血肿称为迟发型外伤性颅内血肿。
中间清醒期(重点!)
当原发性脑损伤很轻(脑震荡或轻度脑挫裂伤),最初的昏迷时间很短,而血肿的形成又不是太迅速时,则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间,大多数为数小时或稍长,超过24小时者甚少,称为“中间清醒期”。
颅内血肿的手术指征:
(1)意识障碍进行性加重(最为重要);
(2)有局灶症状(相对);
(3)非手术治疗中病情恶化;
(4)颅内压大于270mmH夕(颅内压监测);
(5)虽无明显意识障碍或颅内压增高症状,但CT检查血肿量大(幕上大于40ml,幕下大于10ml),中线位移明显(大于1cm);颞叶血肿易导致小脑幕切迹疝,手术指征放宽。
颅内血肿分型
按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间分三型
三日以内为急性型
三日以后到三周以内为亚急性型
超过三周为慢性型
按来源和部位分为:硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑内血肿
颅内肿瘤的临床表现:
(1)颅内压增高的症状和体征:主要为头痛、呕吐和视神经乳头水肿,称之为颅内压增高的三主征;
(2)局灶性症状和体征:有两种类型,一是刺激性症状,如癫痫、疼痛、肌肉抽搐等;另一类型是正常神经组织受到挤压和破坏而导致的功能丧失,即麻痹性症状,如偏瘫、失语、感觉障碍等。
各类不同性质的颅内肿瘤的特点:
神经胶质瘤是颅内最常见的肿瘤(40—50%)。
(1)星形细胞瘤为胶质瘤中最常见的一种
(2)少突胶质细胞瘤:恶性程度低;常常有钙化(诊断);
(3)多形性胶质母细胞瘤:为胶质瘤中恶性程度最高的肿瘤;
(4)脑膜瘤:为仅次于胶质瘤的第二位颅内肿瘤,颅内良性肿瘤的第一位。占颅内肿瘤的20%。
比较常见的几种垂体腺瘤:
(1)PRL腺瘤:停经一泌乳,主要表现:女性为停经、泌乳、不育,男性为***减退、阳痿、体重增加、毛发稀少;
(2)GH瘤:青春期前发病者一巨人症;发育期后发病者一肢端肥大症;
(3)ACTH瘤:皮质醇增多症一满月脸、水牛背、腹壁及大腿部皮肤紫纹、肥胖、高血压、性功能减退;
(4)混合型腺瘤及无功能垂体瘤。
颅内肿瘤治疗:手术是治疗颅内肿瘤的最直接最有效的方法。
颅内肿瘤是引起蛛网膜下腔出血的首要原因。
颅内动脉瘤诊断的金标准一脑血管造影首选辅助检查一CT。颅内动静脉瘤畸形治疗一手术,最根本的方法。
•自发性蛛网膜下腔出血的主要原因I:
颅内动脉瘤,最多见;
动静脉畸形。1、2占70%
其他:动脉硬化、脑底异常血管网症(烟雾病,moyamoya病)等。
颈心胸外
颈部疾病
单纯甲状腺肿的病因、临床表现和治疗原则
S3:
环境缺碘是主要因素;
甲状腺素需要量增加;
甲状腺素合成和分泌障碍。
临床表现:
早期,弥漫性甲状腺肿;
随后,结节性甲状腺肿;
较大时,压迫气管、食管、喉返神经;
胸骨后甲状腺肿;
可继发甲亢、恶变。
治疗原则:
生理性甲状腺肿,宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等;
对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小量甲状腺素,以抑制垂体前叶TSH分泌,缓解甲状腺的增生和肿大;
I施行甲状腺大部切除术的指征:
因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者;
胸骨后甲状腺肿;
巨大甲状腺肿影响生活和工作;
结节性甲状腺肿继发甲亢;
结节性甲状腺肿疑有恶变者。
按甲亢的原因可分为以下三类:原发甲亢、继发甲亢、高功能腺瘤
甲状腺功能亢进的诊断:
甲状腺肿大:高代谢症候群;
I甲亢常用的特殊检杳方法
基础代谢率测定;
甲状腺摄I-131率的测定;
血清中T3和T4含量的测定。
甲状腺功能亢进的外科治疗(选择)一甲状腺大部切除术仍是最常用最有效的方法
甲甲状腺切除术治疗指征I(简答):
继发性甲亢或高功能腺瘤;
中度以上的原发性甲亢;
腺体较大伴压迫症状,或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢;
抗甲状腺药物或碘治疗复发,或长期服药有困难者。
(5)因甲亢可造成孕妇早产或流产,妊娠早、中期具有上述指征者,也应手术治疗
甲亢临床表现
甲状腺肿大,性格急躁,容易激动,两手颤动
怕热,多汗皮肤潮湿,食欲亢进但却消瘦,体重减轻
心悸,脉搏快而有力,内分泌紊乱,以及无力易疲劳,出现肌体近端肌萎缩
甲状腺功能亢进手术的禁忌证|
(1)青少年;
(2)症状轻;
(3)老年病人或严重器质性疾病不能耐受手术者。
术前药物准备一是减低基础代谢率的重要环节。
可先用硫脲类药物,待甲亢症状得到基本控制后,即改服2周碘剂,再进行手术;
开始即用碘剂,2〜3周后甲亢症状得到基本控制,便可进行手术。
手术时机:病人情绪稳定、睡眠良好、体重增加,脉率小于90次/分以下,基础代谢率小于+20%。
甲甲状腺癌的病理分型:乳头状癌(最常见)、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌。
分化型甲状腺癌的临床分期(书P297表格)
甲状腺结节的诊断:
避免漏诊癌肿。
病史:甲状腺结节短期内迅速增大,成年男性需警惕;
体检:孤立单发结节,随吞咽上下移动;
核素扫描:冷结节不一定是恶性
B超检查
CT
针吸涂片细胞学检查:阳性表示甲状腺恶性病变;阴性则90%为良性。
甲甲亢术后并发症:
(1)术后呼吸困难和窒息:
原因:
切内出血压迫气管,因手术时止血不完善,或血管结扎线滑脱所引起;
喉头水肿,主要是手术创伤所致,也可因气管插管引起;
气管塌陷,是气管壁长期受肿大甲状腺压迫,发生软化,切除甲状腺后软化的气管壁失去支撑的结果。
(2)喉返神经损伤;
(3)喉上神经损伤;
(4)手足抽搐:因手术时误伤及甲状旁腺或其血液供给受累所致。
(5)甲状腺危象:甲状腺素过量释放引起的暴发性肾上腺素能兴奋现象,合并症高热(>39度),脉快(>120次/分)。若不及时处理,可迅速发展至昏迷、虚脱、休克甚至死亡。
甲状腺危象出现的时间,原因及临床表现
出现时间:术后
原因:术前准备不够,甲亢症状未能很好控制及手术应激致甲状腺素过量释放引起爆发性肾上腺能兴奋
临床表现:高热39摄氏度以上,脉搏快于120次每分,烦躁,昏迷,休克,甚至危及生命,可出现甚至淡漠,呕吐与水样泻
甲状腺术后呼吸困难和窒息的原因,临床表现和治疗原则
原因:①切内出血压迫血管②猴头水肿③气管塌陷④双侧喉返神经损伤
临床表现:①进行性呼吸困难、烦躁、发绀,甚至窒息
②如还有颈部肿胀,切渗出鲜血时,多为切内出血所引起
处理原则:①必须立即行床旁抢救,及时剪开缝线,敞开切,迅速除去血肿
②如此时病人呼吸仍无法改善,应立即行气管切开
情况好转后,再送手术室作进一步的检查、止血和其他处理
颈部疾病由什么性质的疾病引起,最常见的疾病是什么
颈部疾病包括甲状腺疾病,甲状旁腺疾病,颈淋巴结结核和颈部肿块。其中甲状腺疾病最为常见。
甲状腺肿瘤必须尽早切除的原因
甲状腺肿瘤有引起甲亢(发射率约为20%)和恶变(发生率约为10%)的可能,故应早期行包括肿瘤的患侧甲状腺腺叶或部分(腺瘤小)切除。
甲状腺上下动脉源于什么动脉
甲状腺上动脉起自颈外动脉的前壁,甲状腺下动脉为锁骨下动脉的甲状颈干的分支
甲亢轻中重分级依据
主要依靠临床表现,结合辅助检查,轻中重需结合基础代谢率辅助检查
可根据脉压和脉率计算,或用基础代谢率测定器测定。前者简便,后者可靠。测定基础代谢率要在完全安静,空腹时进行。常用公式为:基础代谢率=(脉率+脉压)-111。正常值为±10%;增高至+20%~30%为轻度甲亢;+30%~60%为中度;+60%以上为重度。
(二)乳房疾病
1」乳房淋巴液输出的四个途径径:
(1)乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧淋巴管流至腋窝淋巴结,再流向锁骨下淋巴结;
(2)部分乳房内侧的淋巴也通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结;
(3)两侧乳房间皮下有交通淋巴管,一侧乳房的淋巴液可流向另一侧;
(4)乳房深部的淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。
2•急性乳腺炎病因:
(1)乳汁淤积;
(2)细菌入侵:乳头破损或皲裂,使细菌沿淋巴管入侵是感染的主要途径。细菌也可直接侵入乳管,上行至腺小叶而致感染。
急性乳腺炎治疗:
(1)消除感染、排空乳汁;
(2)脓肿形成前敏感药物抗菌治疗;
(3)脓肿形成后及时切开引流,应作放射性切开,乳晕下脓肿应沿乳晕边缘作弧形切。
乳腺囊性增生病病因:一是体内女性激素代谢障碍,尤其是、孕激素比例失调,使乳腺实质增生过度和复旧不全。二是部分
乳腺实质成分中女性激素受体的质和量异常,使乳房各部分的增生程度参差不齐。
乳腺癌病理类型:
(1)非浸润性癌;(2)早期浸润性癌;(3)浸润性特殊癌;
(4)浸润性非特殊癌;(5)其他罕见癌。
乳腺癌高危人群:(1)有家族史;(2)月经初潮早,绝经晚;(3)不孕,初胎年龄晚。
乳腺癌转移途径:
(1)局部扩展;
(2)淋巴转移途径:①癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管进入同侧腋窝淋巴结,然后浸入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结,进而可
经胸导管或右淋巴管浸入静脉血流而向远处转移。
癌细胞向内侧淋巴管,沿着乳内血管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结,继而达到锁骨上淋巴结,
并可通过同样途径浸入血流。
两侧乳房皮下有交通管,一侧淋巴液可流向另一侧
乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝
(3)血运转移。
乳腺癌的临床表现:
(1)患侧单发、无痛小肿块,质硬、表面不光滑、界限不清;
(2)皮肤改变:酒窝征、橘皮样改变,乳头内陷;
(3)晚期肿块可固定,皮肤破损,易出血;
(4)腋窝淋巴结肿大或融合、固定;
(5)转移至肺、肝、骨时出现相应症状。
•急性乳腺炎的临床表现
病人感觉乳房疼痛、局部红肿、发热。随着炎症发展,可有寒战、高热、脉搏加快,常有患侧淋巴结肿大、压痛,白细胞计数明显增高。局部表现有个体差异,一般起初呈蜂窝织炎样表现,数天后可形成脓肿,脓肿可以是单房或多房性。脓肿可向外溃破,深部脓肿还可穿至乳房与胸肌间的疏松组织中,形成乳房后脓肿。感染严重者可并发脓毒症。
钼靶X线摄片可鉴别良恶性乳腺癌
乳腺脓肿形成后主要治疗措施是及时作脓肿切开引流
乳腺癌的诊断:
(1)病史;
(2)临床查体;
(3)影像学检查;
(4)活组织病理检查;
(5)TMN分期。
乳腺癌的治疗:
(1)手术治疗:①乳腺癌根治术;
乳腺癌扩大根治术;
乳腺癌改良根治术;
全乳房切除术;
保留乳房的乳腺癌根治术;
(2)化学药物治疗;
(3)内分泌治疗;
(4)放射治疗;
(5)生物治疗。
乳腺癌橘皮样外观原因
皮下淋巴管被癌细胞阻塞,引起淋巴回流障碍,出现真皮水肿,皮肤呈橘皮样改变。
(三)胸部损伤
胸部损伤的分类:
(1)根据暴力性质不同,分为钝性伤和穿透伤。
(2)是否穿破壁层胸膜为标准,分为:
闭合性损伤:挤压、冲撞、碰击;
开放性损伤:刃器伤、火器弹片伤。
胸部损伤的紧急处理:
院前紧急处理:维持呼吸道通畅、给氧,控制外出血、补充血容量,镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱(尤其是颈椎),并迅速转运;威胁生命的严重胸外伤需在现场施行特殊急救处理。张力性气胸迅速包扎和封闭胸部吮吸伤,安置上述穿刺针和引流管。
院内紧急处理::胸部损伤的开H扁征
(1)胸膜腔内进行性出血;
(2)心脏大血管损伤;
(3)严重肺裂伤或气管、支气管损伤;
(4)食管破裂;
(5)胸腹联合伤;
(6)胸壁大块损伤;
(7)胸内存留较大异物。
急诊室开胸手术指征:
(1)穿透性胸部外伤伴重度休克者;
(2)穿透性胸外伤濒死者,且高度怀疑存在急性心包压塞。
不论膈肌是否破裂,只要胸腔和腹腔均有损伤就是胸腹联合伤。
连枷胸:胸外伤,多根多处肋骨骨折,将使局部胸壁完全失去肋骨支撑而软化,吸气内陷,呼气外突,与正常呼吸运动相反,
纵隔左右摆动,称为反常呼吸运动,又称连枷胸。
临床表现为:
缺氧和二氧化碳储留一一呼吸衰竭
影响静脉血回流循环衰竭
局部肺组织挫伤一一肺水肿
纵隔扑动:呼,吸气时,两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化,使纵膈在吸气时移向健侧,呼气时移向伤侧。
肋骨骨折的临床表现:
(1)症状:局部疼痛、呼吸困难;
(2)体征(指征):压痛、骨擦感、胸廓挤压试验阳性;
(3)胸部X片:①明确骨折存在;
了解并发症一一血气胸;
不能反映前肋软骨骨折-一骨擦感诊。
肋骨骨折的治疗:
处理原则是镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。
(1)闭合性单处肋骨骨折:
止痛:胸带固定、镇痛镇静药、肋间神经封闭
固定:胸带固定、胶布固定、体重压迫
胶布固定胸壁的方法:深呼气后屏气,两端超越中线,自下而上叠瓦状,上下各超过两根正常肋骨。
预防并发症:呼吸道感染;咳嗽排痰一一应用抗生素
(2)闭合性多根多处肋骨骨折:
原则:控制反常呼吸运动,恢复正常肺通气,纠正缺氧,注意清除气道分泌物、异物、吸氧,气管切开。
(3)开放性肋骨骨折:清创,固定。如胸膜已穿破,尚需作胸膜腔引流术。术后应用抗生素,预防感染。
•肋骨骨折为什么多为第4-7肋骨
第1-3肋骨粗短,且有锁骨,肩胛骨保护,不易发生骨折
第8-10肋前端肋软骨形成肋弓与胸骨相连,第11-12肋前端游离,弹性较大,均不易骨折
第4-7肋骨长而薄,最易折断
气胸:胸膜腔内积气。分为:闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸。
开放式气胸:外界空气经胸壁伤或软组织缺损处,随呼吸自由进出胸膜腔。伤员出现
明显呼吸困难、鼻翼扇动、唇发绀、颈静脉怒张。
急救处理要点:将开放性气胸立即变为闭合性气胸,赢得挽救生命的时间,并迅速转送至医院。
闭式胸腔引流术的适应证
(1)中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸;
(2)胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者;
(3)需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者;
(4)拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者;
(5)剖胸手术。
引流的方法:引流液体:在腋中线和腋后线之间的第6-8肋。气体:锁中线第2肋间。
张力性气胸:为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣,气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多,导致胸膜腔压力高于大气压,又称高压性气胸。
处理原则:立即排气减压。
血胸:胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸,与气胸同时存在称为血气胸。
胸外伤导致的血胸常见的血液来源及各自特点
肺组织裂伤出血:肺循环压力低,一般出血量少,缓慢,可自行停止
肋间血管或胸廓内血管破裂出血:循环压力高,量大且急,不易自行停止
心脏大血管破裂:出血量多,急,短期内休克死亡
血胸的程度:A小量血胸一一500ML以下无症状X线肋膈角消失
B中量血胸——500—1000ML休克X线平下肺静脉
C大量血胸一一>1000ML严重休克X线〉下肺静脉
具备以下征象则提示存在进行性而胸
持续脉搏加快、血压降低,或虽经补充血容量血压仍不稳定;
闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时;
血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低,引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近,且迅速凝固。
胸穿不凝血液,X线胸腔阴影增大
具备以下情况应考虑感染性血胸
有畏寒、高热等感染的全身表现
抽出胸腔积血1毫升,加入5毫升蒸馏水,无感染呈淡红投名状出现浑浊或絮状物提示感染
胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似即500:1,感染时白细胞计数明显增加,比例达100:1可确定为感染性血胸
积血涂片与细菌培养发现致病菌有助于诊断,并可因此选择有效抗生素。
血胸的治疗:
A非进行性血胸
小量一一自行吸收、中量一一胸穿、大量一一闭式引流,控制流速;
B进行性血胸:纠正低血容量休克、剖胸探查;
C凝固性血胸:近早剖胸,清除积血和血块;
D机化血胸:4—6周纤维组织剥脱术。
肺癌
肺癌的分布情况:右肺多于左肺,上页多于下页。
起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌,位置靠近肺门者称为中心型肺癌;起源于肺段支气管以下的肺癌,位置在肺的周围部分者称为I周围型肺癌。
肺癌临床分型及特征
磷状细胞癌:分化程度不一,但生长速度较慢,病程长,对放疗化疗较敏感
小细胞癌:恶性程度高,生长快,较早出现淋巴转移,预后差
腺癌:多为周围型肺癌,早期一般没明显的临床症状,X线检查发现,表现为圆形分叶状肿块。一般生长慢,有时早期发生血行转移,淋巴转移较晚
大细胞癌:极少见,分化程度低,常在脑转移后才被发现,预后很差。
肺癌的转移:
直接扩散;
淋巴转移:是最常见的扩散途径;
血行转移:是肺癌的晚期表现。常见的五大部位:肝、骨骼、脑、肾上腺、肺。
肺癌的临床表现:
早期肺癌特别是周围型肺癌往往无任何症状;
常出现刺激性咳嗽;
(3)另一常见症状是血痰,通常为痰中带血点、血丝或断续性地少量咯血;
(4)由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞。
诊断:(金标准:组织病理学和细胞病理学检查)
(1)X线、CT;
(2)痰细胞学检查;
(3)支气管镜检查;
(4)纵隔镜检查;
(5)正电子发射断层扫描(PET);
(6)经胸壁穿刺活组织检查;
(7)转移病灶活组织检查;
(8)胸水检查;
(9)剖胸检查。