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血管内外液体交换失衡
Starling假说认为组织液的形成是这两种力的平衡:
静水压和渗透压
静水压:驱使血管内液体向外滤出的力量
渗透压:促使液体回流至血管内的力量。亦称为胶体渗透压。
渗透压1mmHg1mmHg1mmHg
组织液
静水压0mmHg0mmHg0mmHg
液体的净移动↑↑↓↓
静水压37mmHg ~24mmHg 17mmHg
毛细血
管血流渗透压25mmHg 25mmHg 25mmHg
动脉端静脉端
….
静水压↑→静水压>渗透压→液体进入组织间隙→水肿
胶体渗透压↓→渗透压<静水压→液体进入组织间隙→水肿
急性心源性肺水肿:是急性左心衰的最主要临床表现。多因突发严重的左心室前、后负荷加重或收缩力减退导致左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺静脉及毛细血管压力急剧升高。当毛细血管压升高超过胶体渗透压时,液体即从毛细血管渗漏到肺间质、肺泡甚至气道内引起肺水肿。
四、急性左心衰常见病因和诱发因素
1、心衰的失代偿(如心肌病)
2、急性冠脉综合征
急性心梗/不稳定型心绞痛伴大范围缺血和缺血性心功能不全
急性心梗的机械并发症
3、高血压急症
4、急性心律失常(室速、室颤、房颤、房扑或室上速等)
5、瓣膜反流、心内膜炎、腱索断裂
6、重度主动脉瓣狭窄
7、急性心肌炎
8、心包填塞
9、主动脉夹层
10、产后心肌病
11、非心源性的诱发因素
药物治疗缺乏依从性
容量超负荷
感染,特别是肺炎
严重脏器损害
大手术后
肾功能减退
哮喘
嗜铬细胞瘤
12、高输出综合征
败血症
甲亢危象
贫血
分流综合征
其中60%~70%急性左心衰由冠心病所致
五、急性左心衰临床症状和体征
肺水肿和组织灌注不良表现
1、剧烈咳嗽:常咳出粉红色泡沫样痰;严重者可从口腔和鼻腔内涌出大量粉红色泡沫
2、呼吸困难:突然、严重气急,呼吸高达30~40次/分,端坐呼吸
3、缺氧表现:面色灰白、口唇青紫、大汗、四肢冰凉等
体征:两肺可闻及满肺干湿性啰音,心率增快,心尖第一心音减弱,有舒张期奔马律但常被肺部水泡音掩盖。
六、辅助检查
胸片:肺水肿表现(典型蝴蝶形大片阴影由肺门向周围扩散)心影增大及心脏病形态改变
心电图:显示与所患心脏病相关的心律、心房、心室肥大变化。
V1导联P波终末电势<-
床边心脏彩超:显示相关的瓣膜病变和心房、心室增大,左室壁活动减弱,EF<40%。
BNP(B型利钠肽)
NT~proBNP(N末端脑钠肽前体)
作为心功能标识物,受到广泛关注。
FDA批准用于鉴别心衰和其他原因的呼吸困难的BNP水平是100pg/ml
非心源性呼吸困难<100pg/ml
BNP>400pg/ml可确诊为心衰
介于100~400pg/ml,可能在心功能不全基础上同时存在肺部疾病,如肺心病、肺栓塞,如没有肺部疾病则为心衰
NT~proBNP<300pg/ml,与BNP<100pg/ml意义相同