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【主动脉夹层22例诊治体会】主动脉夹层诊治指南
摘要目的:总结22例主动脉夹层患者的临床特征、诊断、治疗。方法:回顾性总结22例主动脉夹层的临床资料。结果:2例因夹层导致急性心包填塞死亡,2例转上级医院途中猝死,其余好转出院。结论:主动脉夹层临床表现复杂多样、进展快、死亡率高,如早期诊断并积极处理,可使患者度过急性期,并为以后手术治疗提供机会。
关键词主动脉夹层诊断治疗
doi:.1007-
主动脉夹层(AD)是血液渗入主动脉中层形成夹层血肿,并沿着主动脉壁延伸剥离的以一种严重的心血管急危症。夹层撕裂是一个动态过程,由于本病受累部位与范围不同,临床表现多种多样。现就收治的22例患者谈一些临床体会,报告如下。
资料与方法
22例患者均符合AD的诊断标准,其中男15例,女7例;年龄40~71岁。Ⅰ型4型,Ⅱ型5例,Ⅲ型13例。急性期(发病≤14天)16例,慢性期(发病>14天)6例。高血压18例(%),马凡氏综合征1例,动脉粥样硬化2例,大动脉炎1例。
症状和体征:症状:胸痛8例(%),背痛5例(%),胸背痛2例(%),上腹痛4例(%),腰痛2例(%),撕裂样痛6例(%),压榨样痛1例。胸闷、呼吸困难3例(%),头晕、头痛1例(%),气短6例(%),恶心,呕吐4例(%),其中伴主动脉瓣区右舒张期杂音2例,胸腔积液5例,充血性心力衰竭2例,心急性肌梗死1例,上消化道出血1例,心包积液2例,面色苍白,四肢大汗淋漓休克样3例,左上肢桡动脉搏动减弱5例,右上肢桡动脉搏动减弱2例,双上肢血压不对成2例,右肾区血管杂音2例,左颈部血管杂音3例,急性肾功能衰竭2例。
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实验室及影像学检查:22例患者入院时均行血常规、肾功能检查,全血红细胞计数白细胞升高8例,血红蛋白降低1例,血尿素氮、血清肌酐均升高2例,8例行血清淀粉酶测定,升高1例。22例均行心电图检查,8例有左心室肥大,4例心肌缺血,1例出现出现急性心肌梗死电图。18例行X线胸片检查,10例主动脉增宽,3例主动脉弓局限性隆起,2例主动脉增宽影像内出现内膜钙化影,3例纵隔膜增宽,3例胸腔积液。15例行超声波心电图检查,9例可见主动脉真假二腔,主动脉内膜瓣,检出率60%。心包积液1例。16例行CT检查,14例可见主动脉真假二腔,%,其中4例可见主动脉内膜撕裂所致的内膜瓣,2例可见胸腔积液。8例行核磁共振检查,均可见主动脉真假二腔,主动脉内膜瓣。
结果
22例均行内科治疗。基础治疗以卧床休息,解除疼痛、控制血压(用硝普钠以25~50
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μg/分速度静脉滴注,必要时可加大剂量),同时用β受体阻滞剂以减慢心率,使血压和心率控制至临床治疗目标。并保持大便通畅,避免用力大便,同时注意抗心力衰竭、抗心律失常等对症治疗。22例中死亡4例,病死率182%。
讨论
AD的病因和发病机制不清,以前认为AD的形成主要与主动脉结构的脆弱及触发内膜撕裂的因素如高血压等有关。目前认为AD的形成还有炎症,自身免疫等因素的参与。Anagnostopoulos等报告,在美国AD的年发病率5~10例/100万人口。AD的临床表现复杂,基本病变为囊性中层坏死,主动脉中层弹性纤维有局部断裂或坏死,基质有黏液样变和囊肿形成。分离的主动脉壁中层可逐渐凝固机化而自行愈合,如向动脉外膜破裂,则症状加剧甚至猝死。由于病变的部位多样,90%患者可出现突发性撕裂样或刀割样疼痛,且吗啡等镇痛药效果欠佳。疼痛最多见于前胸,其次是肩胛区、上腹部或腰部。AD所致的疼痛从发病起就呈剧烈的疼痛,同时相继出现上述两个或以上的部位疼痛,这种疼痛特征有助于与其他疾病鉴别,AD由于累及冠状动脉开口可引起心电图改变,需与心绞痛、心肌梗死鉴别。本文患者心电图异常13例(59%),其中下壁ST段抬高1例(45%),因此,对于ST段抬高的心肌梗死(尤其是下壁)患者在进行溶栓治疗前必须排除AD。本结果显示X线对AD的诊断率较低,不具有特异性,只能作为一种筛查手段。胸部超声心动图,CT、核磁共振对AD的诊断具有很高的敏感性和特异性,三者的共同征象均可见主动脉真假二腔、主动脉内膜、主动脉内膜口和假腔内附壁血栓。本文显示超声波心电图对AD的确诊率仅60%,CT对AD的确诊率87
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5%,核磁共振对AD的确诊率100%,与贾文宵等报道基本一致。
总之,AD的发病率逐年上升,且具有临床表现变化多端,急性期死亡率高的特点,早起、准确的诊断有助于挽救患者生命,因此掌握AD临床特征,了解其体格检查及辅助检查的特点,明确其治疗方法,对提高确诊率,进而为患者提供进一步治疗机会有重要指导意义。