多囊卵巢综合征诊治指南.docx

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疾病简介
多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是生育年龄妇女常见的一种简洁的内分泌及代谢特别所致的疾病,以慢性无排卵(排卵功能紊乱或丧失)和高雄激素血症(妇女体内男性激素产生过剩)为特征,主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和/或痤疮,是最常见的女性内分泌疾病。
疾病分类
依据PCOS国际诊断标准(详见诊断局部)诊断的PCOS可以进展亚型分型,以便于个体化治疗选择:
型:经典PCOS,超声卵巢多囊样转变及高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症;
型:超声卵巢多囊样转变及稀发排卵或无排卵;
型:NIH标准PCOS,高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症及稀发排卵或无排卵;
型:同时具备超声卵巢多囊样转变、高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症及稀发排卵或无排卵,此型也被称为经典PCOS。
发病缘由
目前对于PCOS病因学争论有非遗传理论和遗传理论两种。PCOS非遗传学理论
争论认为孕期子宫内激素环境影响成年后个体的内分泌状态,孕期暴露于高浓度雄激素环境下,如母亲PCOS史、母亲为先天性肾上腺皮质增生症高雄激素把握不良等,青春期后易发生排卵功能障碍。
PCOS遗传学理论
此理论的主要依据PCOS呈家族群居现象,家族性排卵功能障碍和卵巢多囊样转变提示该病存在遗传根底。高雄激素血症和(或)高胰岛素血症可能是PCOS家族成员同样患病的遗传特征,胰岛素促进卵巢雄激素生成作用亦受遗传因素或遗传易感性影响。稀发排卵、高雄激素血症和卵巢多囊样转变的家族成员中女性发生高胰岛素血症和男性过早脱发的患病率增高。细胞遗传学争论结果显示PCOS可能为X连锁隐性遗传、常染色体显性遗传或多基因遗传方式。通过全基因组扫描的觉察最大量的与PCOS相关的遗传基因,如甾体激素合成及相关功能
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的候选基因、雄激素合成相关调整基金、胰岛素合成相关基金、碳水化合物代谢
及能量平衡的候选基因、促性腺激素功能及调整的候选基因、脂肪组织相关的基因以及慢性炎症相关基因。
总之,PCOS病因学争论无法证明此病是由某个基因位点或某个基因突变所导致,其发病可能与一些基因在特定环境因素的作用下发生作用导致疾病发生有关。
病理生理
PCOS相关病理生理机制争论众多,但目前尚无定论,过多雄激素是其重要的特征,发病涉及全身多个器官,除卵巢外,下丘脑、垂体、胰岛、脂肪、骨骼肌等多个器官功能转变,引起PCOS高雄激素血症的缘由主要包括以下几方面:可能由于卵巢的内在转变导致雄激素合成过多,或肾上腺产生的雄激素过多,或下丘脑-垂体功能紊乱所致,或胰岛素抵抗和继发的高胰岛素血症所致的代谢紊乱,或慢性炎症等。卵巢和肾上腺产生的雄激素均增加,同时抑制肝脏合成性激素结合球蛋白(sexhormone-bindingglobulin,SHBG),使游离的有生物活性的雄激素增加,卵巢局部雄激素合成过多,使未成熟闭锁不能排卵及多毛、痤疮等高雄激素血症相关的临床表现。
临床表现月经紊乱
PCOS导致患者无排卵或稀发排卵,约70%伴有月经紊乱,主要的临床表现形式为闭经、月经稀发和功血,占月经特别妇女70-80%,占继发性闭经的30%,占无排卵型功血的85%。由于PCOS患者排卵功能障碍,缺乏周期性孕激素分泌,子宫内膜长期处于单纯高雌激素刺激下,内膜持续增生易发生子宫内膜单纯性增生、特别性增生,甚至子宫内膜非典型增生和子宫内膜癌。
高雄激素相关临床表现
多毛:毛发的多少和分布因性别和种族的不同而有差异,多毛是雄激素增高的重要表现之一,临床上评定多毛的方法很多,其中世界卫生组织推举的评定方法是Ferriman-Gallway毛发评分标准。我国PCOS患者多毛现象多不严峻,大规模社区人群流调结果显示mFG评分>5分可以诊断多毛,过多的性毛主要分布在上唇、下腹和大腿内侧。
高雄激素性痤疮(hyperandrogeniticacne):PCOS患者多为成年女性痤疮,伴有皮肤粗糙、毛孔粗大,与青春期痤疮不同,具有病症重、持续时间长、顽固难愈、治疗反响差的特点。
女性型脱发(femalepatternalopecia,FPA):PCOS20岁左右即开头脱发。主要发生在头顶部,向前可延长到前头部(但不侵害发际),向后可延长到后
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头部(但不侵害后枕部),只是头顶部毛发弥散性稀有、脱落,它既不侵害发际线,
也不会发生光头。
皮脂溢出:PCOS产生过量的雄激素,发生高雄激素血症,使皮脂分泌增加,导致患者头面部油脂过多,毛孔增大,鼻唇沟两侧皮肤稍发红、油腻,头皮鳞屑多、头皮痒,胸、背部油脂分泌也增多。
男性化表现:主要表现为有男性型分布,一般不消灭明显男性化表现,如阴蒂肥大、乳腺萎缩、声音消沉及其他外***发育特别。在PCOS患者如有典型男性化表现应留意鉴别先天性肾上腺皮质增生、肾上腺肿瘤及分泌雄激素的肿瘤等。[1]
卵巢多囊样转变(PCO)
关于PCO的超声诊断标准虽然进展了大量的争论,但仍众说纷纭,加上人种的差异,其诊断标准的统一更加困难。2023年鹿特丹的PCO超声标准是单侧或双侧卵巢内≥12个,直径在2-9mm,和/或卵巢体积(长×宽×厚/2)>10ml。同时可表现为髓质回声增加。
其它
肥胖:肥胖占PCOS患者的30-60%,其发生率因种族和饮食****惯不同而不同。在美国,50%的PCOS妇女存在超重或肥胖,而其他国家的报道中肥胖型PCOS相对要少的多。PCOS的肥胖表现为向心性肥胖(也称腹型肥胖),甚至非肥胖的PCOS患者也表现为血管四周或网膜脂肪分布比例增加。
不孕:由于排卵功能障碍使PCOS患者受孕率降低,且流产率增高,但PCOS患者的流产率是否增加或流产是否为超重的结果目前还不清楚。
堵塞性睡眠窒息:这种问题在PCOS患者中格外常见,且不能单纯用肥胖解释,胰岛素抵抗较年龄、BMI或循环睾***水平对睡眠中呼吸困难的推想作用更大。
抑郁:PCOS患者抑郁发病率增加,且与高体质指数和胰岛素抵抗有关,患者生活质量和性满足度明显下降。
诊断及鉴别诊断诊断
1935年,Stein和Leventha首次报告此病后被定名为Stein-Leventhal综合征(S-L征)。1960年由于患者以双侧卵巢囊性增大为特征,故改称为多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndromePCOS)。由于PCOS有高度临床异质性,病因及发病机制至今不清,到2023年欧洲人类生殖和胚胎与美国生殖医学学会的
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(ESHRE/ASRM)的专家召开PCOS国际协作组专家会议制定了PCOS的国际诊断标
准,具体诊断标准如下:(1)稀发排卵或无排卵;
高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症;
超声表现为多囊卵巢(一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2-9mm的,和/或卵巢体积大于10ml);
上述3条中符合2条,并排解其它疾病如先天性肾上腺皮质增生、库兴综合征、分泌雄激素的肿瘤。
为制定中国PCOS的诊治标准,中华医学会妇产科学分会内分泌学组于2023年在重庆争论并初步制定了目前中国的PCOS诊断、治疗专家共识。2023年出台了目前中国的PCOS诊断和治疗专家共识,专家建议在现阶段推举承受2023年鹿特丹PCOS国际诊断标准。即稀发排卵或无排卵;高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症;卵巢多囊性转变:一侧或双侧卵巢直径2-9mm的≥12个,和/或卵巢体积≥10ml;上述3条中符合2条,并排解其他高雄激素病因:先天性肾上腺皮质增生、柯兴氏综合征、分泌雄激素的肿瘤等。
鉴别诊断
库欣综合征:各种缘由导致肾上腺皮质功能亢进。典型表现有满月脸,水牛背,向心性肥胖,皮肤紫纹,多毛,痤疮,高血压以及骨质疏松,糖耐量特别,皮肤色素冷静,多伴有男性化表现。试验室检查显示血浆皮质醇正常的昼夜节律消逝,尿游离皮质醇增高。过夜小剂量地塞米松抑制试验是筛选本病的简洁方法,如用药后皮质醇下降50%(<195nmol/L),可排解库欣综合征,如皮质醇>390nmol/L,又无引起假阳性的因素存在,则可能是库欣综合征。
先天性肾上腺皮质增生(CAH):属常染色体隐性遗传病。最多见的为先天性21-羟化酶及11β-羟化酶缺乏症。此类患者不能合成糖皮质激素,垂体ACTH失去抑制,肾上腺皮质增生,造成酶前代谢产物——17α-羟孕***、17α-羟孕烯醇***及其代谢产物孕三醇积存,雄激素分泌增多。患者染色体46,XX,性腺为卵巢,内***有子宫及输卵管,但在过多雄激素的作用下外***和其次性征有不同程度的男性化表现,因胎儿期已受过多雄激素影响,故诞生时已消灭***发育的特别。少数患者为迟发性肾上腺皮质增生,临床表现多延迟到青春期后消灭,可表现为缓慢性进展性多毛、月经稀发、无明显***畸形。试验室检查显示血清T和A水平上升(T>,A>),血清皮质醇水平多正常,17α-羟孕***上升(>),但迟发性患者17α-羟孕***的根底水平可在正常范围内,但ACTH兴奋试验后其水平显著高于正常,此最具诊断价值。
卵巢男性化肿瘤:此类肿瘤包括睾丸母细胞瘤、门细胞瘤、类脂质细胞瘤、颗粒细胞瘤及膜细胞瘤。多发生于30-50岁之间。患者发病前月经及生育
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力气正常,发病后消灭明显的男性化表现、闭经和不孕。试验室检查雄激素水平
上升,主要是T和A上升(T>7nmol/L,A>21nmol/L),且大多数肿瘤分泌雄激素既不受ACTH的调整,也不受促性腺激素的调整。B超是检查此病的较好方法,CT或MRI也可帮助诊断。
肾上腺肿瘤:肾上腺皮质的良性和恶性肿瘤均可导致雄激素增多,肿瘤的生长和分泌功能为自主性,不受垂体ACTH的把握,也不受外源性糖皮质激素的抑制。对于外源性ACTH的刺激,肾上腺癌一般不反响,腺瘤有时可反响。患者多毛及其男性化表现进展快速,并伴有糖皮质激素或盐皮质激素分泌过多所致的周身代谢特别。CT或MRI对肾上腺肿瘤很敏感,可定位并显示对侧肾上腺萎缩。
膜细胞增生征:这种病变类似于PCOS,但有所区分。在卵巢间质中,有弥散性的黄素化膜细胞小岛,分泌过多的雄激素。卵巢少,原始由于脂肪性变而退化,故数目较PCOS少。间质增生显著,卵巢更为实性。
高泌乳素血症:有争论觉察肾上腺细胞膜上有泌乳素受体,泌乳素可刺激肾上腺雄激素的分泌,泌乳素水平上升通常伴有血清DHEA及DHEA-S上升,此症患者肥胖通常是布满性肥胖,下半身肥胖多明显。另外约20%的垂体泌乳素腺瘤妇女有多毛症和痤疮。
药物因素:主要是雄激素,其次是糖皮质激素或孕激素的长期或大量应用。可消灭多毛,表现为女性消灭胡须、体毛增多,甚至其他男性化表现。非激素类药物,如苯妥英钠、大仑丁、二氮唑、合成甾体类、达那唑等也可诱发,特点是停药后病症渐渐消逝,用药史是诊断的主要依据。
中枢神经性因素:某些脑炎、颅外伤、多发性脑脊髓硬化症或松果体肿瘤等疾病,可促使雄激素分泌增多,而消灭多毛,通常无其他男性化表现。
应激因素:应激时,下丘脑的促肾上腺激素释放激素(CRH)增加,使垂体分泌ACTH增加,对肾上腺皮质产生过度刺激,可消灭雄激素增加。
妊娠期高雄激素表现:妊娠期大量的绒毛膜促性腺激素可使卵巢有极度的黄素化或刺激门细胞,产生雄激素增加,引起多毛。
异位ACTH肿瘤:临床上较少见,是由于肾上腺以外的癌瘤产生有生物活性的ACTH,刺激肾上腺皮质增生。最常见的是肺燕麦细胞癌(约占50%),其次为胸腺瘤和胰腺瘤(各约占10%),其他还有起源于神经脊组织的瘤、甲状腺髓样癌等。
疾病预防及护理
PCOS患者的一般处理以饮食调整和把握体重为主,体重指数(bodymassindex,BMI)下降会改善生育结局,这说明体重减轻可以影响生殖内分泌。使肥胖、高雄激素血症、无排卵的妇女进展减肥,觉察体重减轻可降低胰岛素和游离
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睾***,同时使SHBG上升。高胰岛素血症(空腹和餐后)与无排卵关系的争论也显
示胰岛素水平降低是影响排卵恢复的缘由。促排卵结局与BMI相关,说明体重可以影响妊娠结局。把握体重对生育和严峻的代谢紊乱均有影响。运动作为减轻体重的一种方法,通过外周组织利用葡萄糖使胰岛素浓度降低。另外,低热卡食物摄入也会减少胰岛素分泌。降低体重可降低血中胰岛素浓度,增加性激素结合球蛋白和胰岛素样生长因子结合蛋白的浓度,结果导致卵巢雄激素分泌削减及血中游离睾***下降,体重下降5%则可减轻高雄激素病症,所以PCOS患者的饮食宜低碳水化合物、低脂肪,通过饮食调整和运动降低体重是改善PCOS高雄激素的根本方法。
总之,从事日常工作或进展规律熬炼或参与减肥训练,可能有益于长期身体安康、排卵和妊娠。良好的饮食****惯和运动可以促进体重减轻,可以使妊娠率提高、治疗费用降低,是一种简洁的治疗生育力气低下的方法。
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多囊卵巢综合征治疗流程
检查工程激素测定
超声检查
腔镜检查
子宫内膜活检剖腹探查
诊刮
治疗流程
检查措施
激素测定:包括促性腺激素、甾体激素、催乳素、胰岛素等的测定。
超声是检查多囊卵巢综合征最常用的方法,双侧卵巢多囊性增大,被膜增厚回声强。被膜下可见数日较多,直径2~7mm囊状。卵巢间质回声不均,子宫内膜肥厚,应留意排解子宫和卵巢肿瘤及肾上腺病变。
包括陷窝镜和腹腔镜,可直接观看双侧卵巢呈多囊性增大,包膜增厚呈灰白色。
月经前或月经时诊刮出子宫内膜活检提示为无排卵性增殖期内膜或内膜增生过长。
以拟诊卵巢肿瘤或欲行卵巢楔切时施行。
凡35岁以上的患者,应作常规诊刮,以了解内膜组织学变化〔腺囊型/腺瘤型/不典型增生过长〕,并排解内膜癌。
治疗方式 实施细则 一般适应症
药物治疗
降低高雄激素血症的药物治疗: 药物治疗已
〔1〕口服避孕药 取代手术治
(Oralcontraceptivepills,OCP)每日1粒,连服疗作为一线
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21天,于下次月经第3天连续服用,连服3个周期,治疗方法,治
3个月后血清FSH、LH、E2、T水平明显下降。〔2〕疗的目的主糖皮质激素〔Glucocorticoid〕以地塞米松和强的松要与病人的的疗效较好,由于它们与受体的亲和力较大,可抑生育要求相制垂体ACTH分泌,使依靠ACTH的肾上腺雄激素分泌关。
削减。-,强的松5-,睡前服用。〔3〕安体舒通(Spironolactone)治疗剂量为50-400mg/d。〔4〕***化酰***(Flutamide)治疗剂量多项选择用250mg/日。
促排卵药物治疗:
***米芬(Clomiphene, CC)依据月经周期按说明使用。〔2〕促性腺激素(Gonadotropin,Gn)依据月经周期按说明使用。
3、胰岛素增敏剂
(insulin-sensitizingdrugs,ISD)治疗:主要的胰岛素增敏药物有二甲双胍(metformin)、曲格列***
〔troglitazone〕、罗格列***〔rosiglitazone〕、ioglitazone和D-Chiro-Inosito,它们的主要适应症是有胰岛素抵抗、糖耐量受损或2型糖尿病的PCOS妇女。二甲双胍常用方法为500mg/次,每天三次口服,连续服用2-3个月。
手术治疗
要适用于***米芬抵抗患者的二线治疗方法,它具
双侧卵巢楔形切除术(BOWR)手术需要切除1/3的卵有单率巢组织。 高,避开了多
腹腔镜下卵巢电灼或激光打孔治疗 胎及OHSS问
〔Laparoscopicovariandrilling,LOD〕:应用题,特别是对热穿透或激光进展腹腔镜卵巢打孔术,术后促排卵治于BMI小于疗反响改善 29以及游离
经***水腹腔镜 雄激素指数
〔Transvaginalhydrolaparoscopy,THL〕 小于4者治疗
效果良好,排卵率80-90%,妊娠率
60-70%。
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