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疼痛科临床技术操作规范
目录
第1章疼痛的测量与评估
一、视觉模拟评分法
二、口述描绘评分法
三、数字评分法
四、小儿疼痛的评估
第2章诊断检查
第一节病史的采集
一、外伤史
二、对疼痛的描述
第二节软组织压痛点的检查
一、颈背肩臂部
二、腰骶尾部
三、臀髋膝部
第三节脊柱和骨关节疼痛检查
一、脊柱疼痛检查
二、骨关节疼痛检查
第四节与疼痛有关的神经系统检查
一、感觉检查
二、运动系统检查
三、共济运动检查
四、反射功能检查
五、自主神经系统功能检查
第3章神经阻滞疗法
第一节头面部神经阻滞
一、眶上神经阻滞术
二、眶下神经阻滞术
三、面神经阻滞术
第二节颈部肩上肢神经阻滞
一、膈神经阻滞术
二、颈椎椎间孔神经阻滞术
三、颈椎椎旁神经阻滞术
四、颈深丛神经阻滞术
五、颈浅丛神经阻滞术
六、肩胛上神经阻滞术
七、腋神经阻滞术
八、斜角肌肌间沟入路臂丛神经阻滞术
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五、经骶裂孔硬膜外前间隙神经阻滞术
六、颈部蛛网膜下隙神经阻滞术
七、胸部蛛网膜下隙神经阻滞术
八、腰部蛛网膜下隙神经阻滞术
第4章局部注射疗法
第一节颈肩上肢关节注射
一、寰枕关节注射
二、寰枢关节注射
三、颈椎关节突关节注射
四、肩关节及肩关节周围注射
五、肘关节注射六、腕关节注射
七、掌指关节注射
八、指间关节注射
第二节胸背腰骶关节注射
一、胸锁关节注射
二、胸肋关节注射
三、肋横突关节注射
四、腰椎关节突关节注射
五、骶髂关节注射
第三节下肢关节注射
一、髋关节注射
二、膝关节注射
三、下胫腓关节注射
四、踝关节注射
五、跖趾关节注射
六、趾间关节注射
第四节颈肩上肢病灶注射
一、第2~5颈椎横突注射
二、第6颈椎横突注射
三、项韧带注射
四、颈椎旁软组织注射
五、前斜角肌注射
六、颈椎间盘病灶区注射
七、屈指肌腱鞘注射
八、伸指肌腱鞘注射
九、腕管肌腱鞘注射
十、腕背侧注射
十一、尺骨茎突远端注射
十二、尺管周围注射
十三、桡骨茎突注射
十四、肱骨外上髁注射
十五、肱骨内上髁注射
十六、肱二头肌腱鞘注射
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十七、尺骨鹰嘴滑囊注射
第五节胸背腰骶病灶注射
一、胸椎间盘病灶区注射
二、棘突上滑囊注射
三、胸上端肋软骨注射
四、胸下端肋骨末端注射
五、棘突间韧带注射
六、横突间注射
七、第3腰椎横突注射
八、腰大肌肌间隙注射
九、下腰三角区注射
十、腰椎旁肌注射
十一、坐骨结节注射
十二、梨状肌注射
十三、长短收肌耻骨部注射
第六节下肢病灶注射
一、股直肌注射
二、转子后股外旋肌群注射
三、阔筋膜张肌注射
四、髂胫束注射
五、臀中肌注射
六、髋臼缘注射
七、髌股间隙注射
八、膝内侧侧副韧带注射
九、膝外侧侧副韧带注射
十、髌骨上缘注射
十一、髌上股四头肌外侧头注射
十二、髌骨内缘注射
十三、腓骨小头注射
十四、胫骨内髁注射
十五、胫骨粗隆注射
十六、内踝后方注射
十七、外踝后方注射
十八、踝内侧三角韧带注射十九、踝外侧韧带注射
二十、踝前注射
二十一、踝后注射
二十二、跟腱止点前注射
二十三、跟骨注射
二十四、距下窦注射
二十五、足舟骨结节下注射
二十六、跖骨头注射
第5章神经破坏性阻滞术
一、周围神经破坏性阻滞术
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二、腹腔神经丛乙醇阻滞术
三、腰交感神经节破坏性阻滞术
第6章其他镇痛、止痛技术
第一节分娩镇痛
第二节自控镇痛(PCA)、镇静(PCS)技术
一、概述
二、经硬膜外间隙自控镇痛(PCEA)技术
三、经静脉自控镇痛(PCIA)技术
四、自控镇静技术
第三节胶原酶溶解疗法
第四节吸入镇痛
第1章疼痛的测量与评估
疼痛的测量一般指用某些测量标准(metric)对疼痛强度进行测定;疼痛的评估则包括对疼痛全过程中不同因素相互作用的测量。通过疼痛的测量与评估可以确定疼痛的强度、性质和持续时间,有助于对疼痛原因进行鉴别诊断,帮助选择治疗方法和评价不同治疗方法的相对有效性。目前国内较常采用的定量测定方法分别介绍如下,在临床工作中可酌情选用。
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一、视觉模拟评分法
【方法】
视觉模拟评分法(visualanaloguescale,VAS)是在白纸上画一条长10cm的直线,两端分别标上“无痛”和“最严重的疼痛”(图1-1)。病人根据自己所感受的疼痛程度,在直线上某一点作一记号,以表示疼痛的强度,从起点至记号处的距离长度也就是疼痛的量。
【注意事项】
(1)使用前需要对病人作详细的解释工作,让病人理解该方法的概念以及此法测痛与真正疼痛的关系,然后让病人在直线上标出自己疼痛的相应位置。
(2)可使用正面有0和10之间游动的标尺,背面有0到10数字的视觉模拟评分尺,如果病人移动标尺,医生能够立即在尺的背面看到具体数字,可以精确到毫米。
(3)不宜用于老年人,因为老年人准确标定坐标位置的能力不足。
二、口述描绘评分法
【方法】
口述描绘评分法(verbalratingscales,VRS)由医生在问诊时列举诸如烧灼痛、锐利痛和痉挛痛等一些关键词,让病人从中选择来形容自身疼痛。有许多不同的口述描绘评分法,通常按从疼痛最轻到最强的顺序排列(表1-1),最轻程度疼痛的描述常被评估为0分,以后每级增加1分,因此每个形容疼痛的词都有相应的评分,以便于定量分析疼痛。
【注意事项】
(1)等级的划分常常是取决于病人自身的经验,而非自发的临床疼痛。
(2)在采用不同的口述描绘评分法时,它们的结果难以相互比较。
(3)该方法的次序性度量仅能为疼痛感觉程度提供级别次序,而非疼痛程度变化的数字表达。
(4)对细微的感觉变化不敏感,并且易受情感变化的影响。
(5)不同性质疾病对评分结果有影响,如恶性肿瘤患者常倾向于降低疼痛强度的水平;慢性神经性疼痛患者常常使用多个形容词来描绘他们的疼痛感受,如烧灼痛、抽痛、刺痛、痒痛等。
三、数字评分法
【方法】
数字评分法(numericratingscales,NRS):①11点数字评分法(the11-pointnumericratingscale,NRS-11),用0到10这11个点来描述疼痛的强度,0表示无疼痛,疼痛较强时增加点数,10表示最剧烈的疼痛;②101点数字评分法(the101pointnumericratingscale,NRS-101),其具体方法与11点数字评分法相似,0表示无疼痛,100表示最剧烈的疼痛。
【注意事项】
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(1)最好以小时为单位进行间歇评估。周期性动态评分能为疼痛随时间变化的规律提供详细资料,但不宜过度频繁使用,避免病人焦虑不合作。
(2)病人自控丧失和焦虑可加重疼痛感觉,影响评分结果。
四、小儿疼痛的评估
(一)视觉模拟评分法(VAS)
在标尺的两端不用文字说明,只是一端画一显露笑容的小儿面孔,表示无痛;另一端为痛苦面容的图形,表示极端痛苦(图1-3)。
(二)面部情绪评分法
将有编码1~9的系列图画,表示不同程度疼痛的面部表情:眉收缩、挤眼、鼻唇沟加深、双唇张开、嘴垂直拉开(唇角位紧、下巴明显下位)、嘴水平拉大、噘嘴、舌拉紧(舌呈高耸的杆状,舌边紧锐)及下巴抖动,让儿童选择,以代表他或她自己的疼痛程度。可用于5岁以上的儿童。也可采用有类似面部表情的6张照片(Oucher量表),分别放置在有规律的间距标记(0、20、40、60、80、100)的垂直直线上,数值表示痛的程度(图1-4),适用于3~12岁的儿童。
(三)行为评估方法
【方法】
把儿童的行为用数字表示,评价指标包括哭闹、面部表情、疼痛主诉、躯体活动、腿的活动及其对触摸的反应等(表1-8)。
【注意事项】
(1)在观察术后疼痛对小儿行为的影响时,术前应正确评价小儿的健康状况,正确判断患儿行为的改变。疼痛反应的个体差异在婴儿期已出现,并能影响个体的疼痛行为,例如女婴对于疼痛的反应似乎比男婴更强烈。
(2)一些行为学反应在不同患儿可有不同的主观性内容,如哭闹既可反映疼痛,又可反映恐惧和焦虑。
第2章诊断检查
第一节病史的采集
询问病史首先要询问患者来就诊的主要病痛是什么,引起病痛的原因和病痛的持续时间,然后要患者较具体地谈一谈从发病到现在的疾病发展过程。着重应了解如下几个方面的情况。
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一、外伤史
多数颈、腰、背痛的患者没有严重的外伤史,但有“扭腰”、腰部撞伤,扛抬重物时“伤”了腰等主诉,这些患者多数是腰背部软组织如筋膜、韧带、关节囊等处的损伤或劳损。对有严重外伤史的患者,则除软组织损伤外,尚需考虑有无脊柱及其附件骨折的可能,老年人的颈、腰、背痛往往与脊柱的增生、退变有关,可以没有任何外伤史。椎间盘的病变一般认为与其本身的退变有关,但为何多发于青壮年及体力劳动者,则可能仍与反复的累积性损伤有关。
二、对疼痛的描述
疼痛是颈、腰、背痛患者的主要临床表现,应详细询问。对疼痛的描述主要包括:
(一)疼痛的部位和放射范围
应使患者尽可能准确地指出疼痛的部位和范围,用手指指出疼痛部位往往比单纯的口述要准确得多。如有放射痛,亦应指出其部位。一般颈部病变引起的疼痛可放射至项背部、肩部,直至上肢手部;腰骶部病变则可放射至臀部、大腿,小腿及足部。放射痛的具体部位,则多与累及哪一神经根有密切关系。以下肢为例,腰↓(2、3、4)神经前支主要参与组成股神经,故腰部病变影响到这些神经时,疼痛主要放射到大腿前面、膝、小腿和足的前内侧;腰↓5神经主要参与坐骨神经腓侧部分的构成,其放射痛主要位于大腿后外侧、小腿及足的外侧;骶↓1神经根的放射痛则主要位于大腿和小腿的后外侧,足背外侧及足底外侧。
(二)疼痛的性质和程度
患者对疼痛性质的描绘可能各不相同,除了一般的痛以外,还有酸痛、胀痛、麻痛、刺痛、牵拉痛、绞痛、灼痛、刀割样痛等。酸痛、胀痛、麻痛一般见于软组织的慢性劳损和陈旧性损伤,亦可见于某些风湿或类风湿病变;刺痛、刀割样痛较多见于关节囊、韧带、滑膜等急性损伤;牵拉痛、灼痛多见于神经根受刺激所致;绞痛则需注意其他脏器的疾病,如肾脏、输尿管结石等。
疼痛的程度较难正确地描述,而且每个人对疼痛耐受性和痛阈的高低可有较大差异,因而同样的疼痛刺激对某些人可能觉得十分严重、难以忍受,而对另一些人则觉得并不十分严重,可以忍受。因为我们还没有一个简单的方法来测定患者的疼痛程度,所以只能根据患者的主诉来描述。一般常用的描述有:难以忍受的剧烈疼痛,表达哪些引起患者坐卧不安,深大呼吸,甚至大汗淋漓、不思饮食的疼痛;剧痛,表达哪些引起患者表情痛苦,呻吟不安,常保持一特定的体位、不肯随意活动、甚至拒绝医师检查的疼痛;严重疼痛,指疼痛较重,但尚能坚持者;中度疼痛,指疼痛明显,但不甚重者;轻痛及微痛指较轻微的疼痛。
(三)疼痛与活动的关系
绝大多数颈、腰、背痛患者减少活动与卧床休息能使疼痛明显好转,但也有少数患者卧床休息反使疼痛加重,这些多是严重的椎间盘突出、椎管内占位性病变等,因病变对神经根的挤压较重,站立及活动时患者可自行适当调整体位、减轻病变对神经根的挤压而使疼痛减轻,卧床休息时体位不易调整合适,故疼痛更重。典型的脊椎退变和骨质增生患者,往往在睡眠至黎明前腰痛明显,以致不得不很早就起床,起床后开始活动时腰痛仍明显,但稍活动数分钟至十余分钟后,疼痛即明显好转。
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(四)疼痛与体位的关系
腰痛患者常在某一体位疼痛加重,而在另一体位疼痛减轻。如腰椎间盘突出患者,弯腰时神经根紧张,压迫更甚而使疼痛加重;腰椎管狭窄的患者则与此相反,腰后伸时椎管容量进一步变小而使狭窄更为严重,疼痛加重,弯腰及下蹲时则椎管容量加大而疼痛减轻。腰椎间盘突出的患者,还因突出物与神经根的关系不同,有的腰向患侧弯时疼痛加重,有的向健侧弯时疼痛加重。向患侧弯腰时腰痛及下肢放射痛加重者,其突出物多位于神经根的外上方,一般称为肩上型突出;向健侧弯腰而患侧腰痛及下肢放射痛加重者,其突出物多位于神经根的内下方,一般称为腋下型突出。腰背部筋膜及肌肉劳损者,多在弯腰时疼痛加重,而腰椎后小关节囊损伤者常有腰过伸性疼痛,但同时也可有前弯腰疼痛,这是因为腰后伸时可使已受伤的后小关节囊受到挤压,而腰前弯时又可牵拉后小关节囊之故。
(五)疼痛与治疗的关系
应当询问患者对其腰背痛是否进行过治疗,治疗的方法和效果如何,这对推断病变的性质和部位也很有帮助。例如,某患者主诉2年前有腰扭伤史,后经常有左侧下腰痛,并向左臀部及大腿后外侧放射,曾经数个单位诊断为腰椎间盘突出。检查腰↓(4、5)棘突间隙左侧有明显压痛并向左臀部及大腿后外侧放射,直腿抬高试验右85°,左65°,两下肢肌力及皮肤感觉无明显改变。追问病史过去曾行普鲁卡因痛点注射治疗后局部及下肢放射痛可明显减轻,但数天后又逐渐加重。乃用利多卡因加少量醋酸强的松龙作腰↓(4、5)左侧后小关节囊注射,局部疼痛及下肢放射痛基本消失。1周后再行局部注射1次,症状完全消失,随访2年未复发。此例临床表现频似腰椎间盘突出,但有用小关节囊注射而症状明显好转的治疗史,因而考虑可能为后小关节囊的损伤或劳损性病变伴随的臀部及大腿后外侧放射性疼痛,过去的治疗史对后来的正确诊断起了重要的作用。
第二节软组织压痛点的检查
一、颈背肩臂部
发病因素分为两种。因急性损伤后遗或慢性劳损引起项颈、背、肩、臂部软组织发生无菌性炎症反应,炎性粘连、炎性纤维组织增生,炎性组织变性和挛缩引起疼痛者,称为原发性颈、背、肩、臂痛。因腰骶部软组织劳损的放射痛持久不愈,在颈、背、肩、臂部形成继发性无菌性炎症病变引起疼痛者,称为继发性颈、背、肩、臂痛。两者在治疗上有所不同,检查时应该加以鉴别。
(一)颈椎棘突压痛点
该处主要是斜方肌中上部附着处(起自枕外隆凸,枕骨上项线沿项韧带直至胸(12)的棘上韧带附着)、还有小菱形肌(颈6~胸2项韧带)、上后锯肌(颈6~胸2)、头夹肌(颈3~胸6)、头半棘肌(颈(3~7))、颈半棘肌(颈3~胸4)、棘间肌等附着其上。当这些颈椎棘突软组织附着处和颈部肌肉在颈椎椎板所在部位出现无菌性炎症病变时,则会产生项颈痛或不适感,有可能引起项活动发声、颈活动受限、咽喉异物感,吞咽不适,舌麻木,舌增粗,说话不清楚、口张不大等征象,枕骨痛、头顶痛、头皮肿、异样感或麻木感等征象,以及眼花发胀、眼睁不大、视力减退以至完全失明、眼球后刺痛、眼眶痛、飞蚊症等征象。检查方法:患者端坐,以左侧为例,检查者站于患者左方,以左手按住患者前额或下颌,使颈脊柱保持适度前凸位置。再以右手拇指按住左颈椎棘突端侧方软组织附着处,逐一的顺次滑动按压,可查得压痛点。
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