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风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径
(2009年版)
一、风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径标准住院流程 
(一)适用对象。 
第一诊断为风湿性心脏病二尖瓣病变(ICD-10︰I05)行二尖瓣人工机械瓣置换术(ICD-9-CM-3︰) 
(二)诊断依据。 
根据《临床诊疗指南-心脏外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学》(8年制和7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社)  
:风湿热病史。 
:呼吸困难、咯血、不能平卧、尿少、水肿,典型心脏杂音。 
:心电图、胸部X线检查,超声心动图,冠状动脉造影(年龄大于50岁)。 
(三)选择治疗方案的依据。 
根据《临床诊疗指南-心脏外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《外科学》(8年制和7年制教材临床医学专用,人民卫生出版社) 
。 
(NYHA)及以上,中重度二尖瓣关闭不全患者。 
。 
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。
 。 
。 
(四)标准住院日≤18天。 
(五)进入路径标准。 
-10︰I05风湿性二尖瓣病变疾病编码。 
,但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 
。 
。
 ,需要进行手术治疗。 
(六)术前准备7天。 
: 
(1)血尿便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、术前感染疾病筛查、风湿活动筛查、血型+术前配血; 
(2)胸片、心电图、超声心动图。 
: 
(1)血气分析和肺功能(高龄或既往有肺部病史者)、冠状动脉造影(年龄≥50岁); 
(2)有其他专业疾病者及时请相关科室会诊。 
(七)选择用药。 
抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
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(八)手术日为入院7天以内。
 :全麻体外循环。 
:人工机械瓣。  
:麻醉及体外循环常规用药、切皮前使用抗生素。 
:视术中病情需要决定。 
(九)术后住院恢复≤11天。 : 
(1)血常规、电解质、肝肾功能、抗凝监测; 
(2)心电图、胸部X线片、超声心动图。 
: 
(1)抗菌药物使用:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行,并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间; 
(2)抗凝:根据所测INR值调整抗凝药用量,终生抗凝;
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二、风湿性心脏病二尖瓣病变临床路径表单适用对象:第一诊断为风湿性心脏病二尖瓣病变
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日≤18天
时间
住院第1天
住院第2-6天
(完成术前准备日)
住院第7天
(术前日)
主
要
诊
疗
工
作
询问病史及体格检查
上级医师查房
初步的诊断和治疗方案
住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写
开检查、化验单(三大常规、电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、胸片、心脏B超、心电图)
上级医师查房
继续完成化验检查,监测凝血功能
完成必要的相关科室会诊
调整心脏及重要脏器功能、严密观察病情变化
上级医师查房,评估治疗的效果
住院医师完成上级医师查房记录等
>50岁患者行术前传染病筛查
重
点
医
嘱
长期医嘱:
心内科二级护理常规
护理级别
饮食
调整心功能,纠正心衰(用药见后)
临时医嘱:
血尿便常规检查、凝血功能、肝肾功能、电解质、血气分析
X线心脏像、心电图、超声心动图
根据患者情况选择肺功能、脑血管检查、冠状动脉造影、动态心电图
长期医嘱:(加)
患者基础用药
既往用药
临时医嘱:
根据会诊科室要求开检查和化验单
对症处理
长期医嘱:同前
临时医嘱:同前
主要护理
工作
介绍病房环境、设施设备
入院护理评估
防止皮肤压疮护理
观察患者病情变化
防止皮肤压疮护理
心理和生活护理
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
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医师
签名
时间
住院第8天
(手术日)
住院第9天
(术后第1日)
住院第10天
(术后第2日)
主
要
诊
疗
工
作
>50岁患者行冠脉造影检查
向家属交代病情、手术过程及术后注意事项
术者完成手术记录
完成术后病程
上级医师查房
观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理
上级医师查房
住院医师完成常规病程记录
根据病情变化及时完成病程记录
观察伤口、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理
上级医师查房
住院医师完成病程记录
观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理
重
点
医
嘱
长期医嘱:
冠脉造影检查后护理常规
二级护理
饮食
心电监测
血氧饱和度监测
监测P、R、BPQ2H
注意观察手术穿刺处有无出血、血肿及肢端血运情况
余同前
临时医嘱:
今日在局麻下行冠脉造影检查
手术穿刺处加压包扎4小时,穿刺侧腕关节制动8小时
补液
复查心电图
长期医嘱:
二级护理,余同前
临时医嘱:
换药
长期医嘱:同前
临时医嘱:同前
主要护理
工作
观察患者病情变化并及时报告医生
术后心理与生活护理
防止皮肤压疮处理
观察患者病情并做好引流量等相关记录
术后心理与生活护理
防止皮肤压疮处理
观察患者病情变化
术后心理与生活护理
防止皮肤压疮处理
病情变异记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
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时间
住院第11天
(术后第3日)
住院第12天至出院
(术后第4日至出院前)
住院第≤18天
出院日
主
要
诊
疗
工
作
上级医师查房
住院医师完成病程记录
上级医师查房
住院医师完成病程记录
调整各重要脏器功能
指导抗凝治疗
上级医师查房,评估患者是否达到出院标准,明确是否出院
完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历
向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项,如:抗凝治疗、心功能调整等
重
点
医
嘱
长期医嘱:同前
临时医嘱:常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测
长期医嘱:
根据病情变化调整长期医嘱
临时医嘱:
复查血常规、生化(必要时)
对症处理
抗凝治疗
出院医嘱:
出院带药
终生抗凝
定期复查
如有不适,随诊
主要
护理
工作
观察患者病情变化
术后心理与生活护理
观察患者病情变化
指导患者功能锻炼
心理和生活护理
指导患者办理出院手续
出院宣教
病情
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
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