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常用评估计表
目录
一、迅速急诊生理评分表(REMS评分)…………………………………………………………3二、简要创伤评分表(CRAMS评分)……………………………………………………………4
三、格拉斯昏迷评分量表(GCS)…………………………………………………………………5
四、疼痛评估工具………………………………………………………………………………………6五、镇定评分(Ramsay评分)………………………………………………………………………7
六、机体活动能力分度…………………………………………………………………………………8
七、肌力分级……………………………………………………………………………………………8
八、心功能分级…………………………………………………………………………………………9
九、痰液粘度分级………………………………………………………………………………………9
十、危重患者风险评估初期预警(MEWS)评分表……………………………………………10
十一、住院病人避免跌倒护理评估表………………………………………………………………11
十二、压疮发生高危人群评估报告表………………………………………………………………12
十三、血栓危险因素评估表…………………………………………………………………………18
REMS评分表(迅速急诊生理评分)
姓名: 性别:年龄:诊断: 日期:
变量
分值
评分
得分
变量
分值
评分
得分
脉搏
70-109
0
呼吸频率
12-24
0
55-69或110-139
2
10-11或25-34
1
40-54或140-179
3
6-9
2
<40或>179
4
35-49
3
收缩压(mmhg)
90-129
0
>49
4
70-89或130-149
2
GCS
>13
0
150-179
3
11-13
1
>179
4
8-10
2
年龄
<45
0
5-7
3
45-54
2
<5
4
55-64
3
SPO2
>89
0
65-74
5
86-89
1
>74
6
75-85
3
<75
4
总分
注:≤11分,病死率10%;16-17分病死率50%;≥24分病死率100%
简要创伤评分表(CRAMS评分)
项目
状态
分值
评分
循环
毛细血管充盈良好或收缩压>100mmhg.
2
毛细血管充盈缓慢或收缩压<99mmhg
1
无毛细血管充盈或收缩压测不出
0
呼吸
正常
2
不正常(费力,或浅呼吸>35次/分。
1
无自主呼吸
0
胸腹
均无触痛
2
胸或腹有压痛
1
板状腹、血腹
0
运动
正常(能按吩咐动作)
2
只对疼痛刺激有反映
1
无反映或体检固定
0
语言
正常(对答切题)
2
言语错乱、语无伦次
1
发音听不清或不能发音
0
合计
注:9-10分为轻度;7-8分为重度;≤6分为极重度。
格拉斯昏迷评分量表(GCS)
项目
状态
分值
评分
睁眼反映
能自行睁眼
4
呼之能睁眼
3
刺痛能睁眼
2
不能睁眼
1
肿到不能睁眼
C
语言反映
能对答,定向对的
5
能对答,定向有误
4
胡言乱语,不能对答
3
仅能发音,无语言
2
不能发音
1
插管或气切无法正常发声
T
运动反映
能按吩咐完毕动作
6
刺痛时能定位,手举向疼痛部位
5
刺痛时肢体能回缩
4
刺痛时双上肢呈过度屈曲(去皮质强直)
3
刺痛时四肢呈过度伸展(去大脑强直)
2
刺痛时肢体松弛,无动作
1
合计
注:最高15分,表达意识苏醒;8分如下为昏迷;最低3分。
昏迷限度:以三者分数加总来评估,得分值越高,提示意识状态越好,14分以上属于正常状态,8分如下为昏迷,昏迷限度越重者的昏迷指数越低分,3分多提示脑死亡或预后极差。选评判时的最佳反映计分。注意运动评分左侧右侧也许不同,用较高的分数进行评分。改良的GCS评分应记录最佳反映/最差反映和左侧/右侧运动评分。
疼痛评估工具
数字疼痛分级法(NRS):
数字疼痛评分法(NRS)中0表达无痛,10表达最痛,数字越大表达越痛,规定患者从0到10的11个点中选择最能代表其疼痛强度的数字。合用于神志清晰、有良好体现能力的患者。
二、Wong-Banker面部表情量表法[6](图2)
是用6种面部表情从微笑、悲哀至痛苦得哭泣的图画来体现疼痛限度的。疼痛评估时规定患者选择一张最能体现其疼痛的脸谱。这种评估措施简朴、直观、形象易于掌握,不需要任何附加设备,特别合用于急性疼痛者、老人、小儿、文化限度较低者、体现能力丧失者及认知功能障碍者。
0:无痛1~3:轻度疼痛, 4~6:中度疼痛
8~10: 重度疼痛
镇定评分(Ramsay评分)
Ramsay评分:是临床上使用最为广泛的镇定评分原则,分为六级,分别反映三个层次的苏醒状态和三个层次的睡眠状态。Ramsay评分被觉得是可靠的镇定评分原则。
使用阐明:专科患者应用镇定镇痛药物(本科室常用药物右美托咪定、丙泊酚、咪达唑仑、吗啡、***等)治疗后护士应常规做好镇痛评估,每四小时一次,并记录在危重护理记录单。
1、1分:患者焦急、躁动不安
2、2分:患者配合,有定向力、安静
3、3分:患者对指令有反映
4、4分:嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反映敏捷
5、5分:嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反映迟钝
6、6分:嗜睡,无任何反映
阐明:1、镇定镇痛在3~4分为最佳
2、不不小于2分效果不佳,需要报告医生后调节镇定剂剂量
3、不小于5分镇定过深,需要报告医生后调节镇定剂剂量
机体活动能力分度
0度完全能独立,可自由活动。
1度 需要使用设备或器械。
2度 需要她人的协助、监护和教育。
3度既需要有人协助,也需要设备和器械。
4度完全不能独立,不能参与活动。
肌力分级
0级完全瘫痪,肌力完全丧失。
1级可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。
2级可移动位置但不能抬起。
3级 肢体能抬离但不能对抗阻力。
4级 能做对抗阻力的运动,但肌力削弱。
5级 肌力正常。
心功能分级
一、NYHA心功能分级
1级:患有心脏病,但平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。
2级:体力活动轻度受限。休息时无自觉症状,但平时一般活动可浮现上述症状,
休息后不久缓和。
3级:体力活动明显受限。休息时无症状,低于平时一般活动量时即可引起上述
症状,休息较长时间后症状方可缓和。
4级:不能从事任何体力活动。休息时亦有心力衰竭的症状,体力活动后加重。
急性心梗Killip分级
Ⅰ级:无肺部啰音和第三心音
Ⅱ级:肺部有啰音,但啰音的范畴不不小于1/2肺野
Ⅲ级:肺部啰音的范畴不小于1/2肺野(肺水肿)
Ⅳ级:心源性休克