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执业医师病史采集.docx

上传人:非学无以广才 2022/12/6 文件大小:61 KB

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执业医师病史采集.docx

文档介绍

文档介绍:该【执业医师病史采集 】是由【非学无以广才】上传分享,文档一共【19】页,该文档可以免费在线阅读,需要了解更多关于【执业医师病史采集 】的内容,可以使用淘豆网的站内搜索功能,选择自己适合的文档,以下文字是截取该文章内的部分文字,如需要获得完整电子版,请下载此文档到您的设备,方便您编辑和打印。病史采集
现病史:
根据主诉及有关鉴别询问:
发病诱因:
症状特点:
随着症状:
诊断通过:
与否曾到医院就诊、做过哪些检查:
治疗状况:与否服用过XXX药物,疗效如何。
一般状况:
发病以来饮食、睡眠、大小便、体重及精神变化状况。
有关病史:
有无药物过敏史。
“高血压”诊治状况、“糖尿病”诊治状况、“血脂异常”诊治状况;
或生长发育状况、避免接种史、出生史、饲养史(儿)。
与该病有关的其她病史:月经史与婚育史(女)。
一、发热:
发热+ 咳嗽咳痰:
诱因:有无受凉、劳累、感染
发热:限度、热型,有无畏寒或寒战
随着:有无流涕,有无乏力、盗汗,有无头痛、肌肉酸痛,有无胸痛、呼吸困难
检查:血常规、C-反映蛋白、胸片
治疗:退烧药、抗菌药
病史:有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好
发热+ 皮疹(儿):
诱因:有无受凉、劳累、感染
随着:有无流涕、咽痛、咳嗽、咳痰,有无头痛、呕吐
检查:血常规、皮肤科检查
治疗:退烧药、抗菌药
病史:有无类似发作史,有无与传染病患者接触史,有无类似疾病家族史
发热+腹痛腹泻:
诱因:有无不洁饮食、饮酒,有无服用药物
随着:有无恶心、呕吐、腹胀、皮疹、口干
检查:血常规、粪常规及隐血、腹部B超
治疗:抗菌药、止痛药、止泻药
病史:有无类似发作史,有无消化系统疾病病史,有无疫区旅行、居住史,有无与感染性腹泻患者接触史
发热+淋巴结肿大:
诱因:有无劳累、感染、外伤
淋巴结肿大:肿大淋巴结的大小、数量,有无疼痛、与否为进行性肿大,其她部位淋巴结有无肿大
随着:有无乏力、盗汗、消瘦,有无皮肤瘙痒、苍白、皮疹
病史:有无血液病、结缔组织病、结核病病史,有无有关疾病家族史
发热+ 面颊部红斑:
诱因:有无感染、外伤,有无服用药物、日光照射或接触化学试剂
面颊部红斑:形状、大小、两侧与否对称,局部有无疼痛、瘙痒,与日晒的关系,其她部位有无皮疹
随着:有无口腔溃疡、脱发,有无关节痛、口干眼干,有无皮肤黏膜出血
检查:血常规、尿常规、抗核抗体、皮肤科检查
治疗:退烧药、激素类药物
病史:有无光过敏史、有无肾病、出血性疾病、风湿性疾病、皮肤性疾病病史,有无遗传性疾病家族史
二、皮肤黏膜出血:
皮肤紫癜:
诱因:有无进食鱼虾、鸡蛋等异种蛋白食物,有无服用药物,有无感染、外伤
皮肤紫癜:浮现的部位、起病缓急,大小、数量、颜色及其变化,与否高出皮面,有无瘙痒
随着:有无腹痛、关节痛,有无便血、血尿,有无发热、鼻出血、牙龈出血
检查:血常规、尿常规、粪常规及隐血,凝血功能
治疗:止血药
病史:有无类似发作史,有无出血性疾病、过敏性疾病、肝肾疾病病史,有无出血性疾病家族史
出血点瘀斑 + 胸骨压痛:
诱因:有无有无感染、外伤、服用药物,有无放射线接触史
出血点瘀斑:浮现的部位,大小、数量、颜色及其变化,与否高出皮面,有无瘙痒
胸骨压痛:如何发现,有无自觉疼痛
随着:有无便血、尿血、鼻出血、牙龈出血,有无发热、关节痛,有无头晕、乏力、面色苍白
检查:血常规、尿常规、粪常规及隐血,骨髓细胞学检查
治疗:止血药
病史:有无出血性疾病、肝肾疾病病史,有无肿瘤病史,有无不洁***史,有无有关疾病家族史
皮疹:浮现的部位、顺序,形状、数量、颜色及其变化,有无瘙痒,与体温的关系
三、头痛:
头痛+ 眼前闪光:
诱因:有无发热、睡眠障碍、饮酒
头痛:部位与范畴、起病缓急,性质、限度,发作频率、持续时间,加重或缓和因素
随着:有无畏光、流泪,恶心、呕吐,有无偏瘫、意识障碍、视力障碍
检查:头颅CT或MRI检查
治疗:止痛药
病史:有无类似发作史,有无脑血管畸形、脑动脉瘤、脑外伤史,有无精神疾病家族史
头痛+呕吐:
诱因:有无剧烈运动、情绪激动、外伤
随着:有无神志变化,有无发热、抽搐,有忽视力障碍、语言障碍、肢体活动障碍
病史:有无类似发作史,有无脑血管畸形、脑动脉瘤、高血压史,有无有关疾病家族史
头痛+高血压家族史:
诱因:有无受凉、劳累、情绪激动、外伤、感染、服用药物
随着:有无发热、头晕、呕吐,有无意识障碍、肢体活动障碍
病史:有无高血压、心脏病、神经系统疾病病史,有无烟酒嗜好、心脑血管疾病家族史
头痛+ 高血压病史:
诱因:有无受凉、劳累、情绪激动、外伤、感染、服用药物
随着:有无乏力、头晕、呕吐,有无意识障碍、肢体活动障碍,有无心悸、胸痛、双下肢水肿
检查:心电图、肾功能
治疗:降压药物
病史:有无慢性肺病、肾病、心脏病、脑血管疾病病史,有无烟酒嗜好、心脑血管疾病家族史
四、胸痛:
外伤后胸痛 + 呼吸困难:
受伤机制:受伤时间、具体部位、因素、受伤通过
胸痛:部位与范畴,性质、限度,加重或缓和因素,与活动及体位的关系,有无皮肤瘀斑、破损
随着:有无咳嗽、咯血,心悸、大汗,有无意识障碍,有无其她部位疼痛或活动受限
检查:血常规、胸片或CT、心电图
治疗:与否接受过紧急解决,具体措施及疗效如何
病史:有无慢性肺部疾病、高血压、心脏病病史,有无手术史,有无烟酒嗜好
间断性胸痛:4年
诱因:有无劳累、情绪激动、感染、外伤
胸痛:部位、有无放射,起病缓急,性质、限度,发作频率、持续时间,加重或缓和因素,与呼吸的关系
随着:有无心悸、大汗、胸闷、头晕,有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难,有无反酸、嗳气、烧心
病史:有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病病史,有无血脂异常、冠心病家族史
突发性胸痛:2小时
诱因:有无劳累、情绪激动、外伤、饱餐、用力排便、剧烈运动、饮酒
随着:有无心悸、大汗、胸闷、头晕,有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难,有无反酸、嗳气、烧心
病史:有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病病史,有无血脂异常、冠心病家族史
发作性胸痛+心悸:
诱因:有无劳累、情绪激动、感染、外伤、剧烈运动
随着:有无胸闷、头晕、晕厥,有无咳嗽、咯血、呼吸困难,有无反酸、嗳气、烧心,有无易饥、多汗
病史:有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病、消化系统疾病、甲状腺功能亢进病史,有无冠心病家族史
胸痛+ 发热+胸腔积液:
诱因:有无劳累、外伤、受凉、呼吸道感染
随着:有无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难,有无心悸、盗汗,有无上下肢水肿
检查:血常规、血沉、PPD实验、胸腔积液检查
治疗:与否进行过胸腔穿刺、抽液的量和次数,抗感染、抗结核药物
病史:有无心脏病、慢性肺部疾病、卡介苗接种史、与肺结核患者接触史,工作性质及环境、有无烟酒嗜好
五、腹痛:
腹痛+停止排气排便:
诱因:有无进食柿子或黑枣,有无饮酒、剧烈运动
腹痛:部位、有无放射或转移,性质、限度,有无规律性,持续时间,加重或缓和因素、与进食排便的关系
大便状况:停止排气排便的时间,为完全性或不完全性
随着:有无发热、恶心、呕吐、腹胀,有无头晕、心悸、口渴
检查:腹部***或立位X线平片
治疗:与否禁食、胃肠减压、输液,疗效如何
病史:有无腹部手术史,有无寄生虫、腹外疝、肠扭转、炎症性肠病、肿瘤病史,有无肿瘤家族史
腹痛+呕吐+ 血脂异常:
诱因:有无饮食不当(进食油腻或刺激性食物、饱餐),饮酒、服用药物
随着:有无发热、寒战、皮肤巩膜黄染,有无腹胀、腹泻,与否停止排气、排便,有无头晕、心悸、胸闷
病史:有无类似发作史,有无心血管疾病、肝胆胰疾病、胃肠炎、消化性溃疡病史,有无腹部手术史
右下腹疼痛:
诱因:有无饮食不当(不洁饮食或进食刺激性食物),饮酒、服用药物、剧烈运动
随着:有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻,有无腰痛、尿频、尿痛、血尿
病史:有无类似发作史,有无胃肠道疾病、阑尾炎、泌尿系结石、腹部外伤或手术史
腹痛+ 肩背部放射:
诱因:有无饮食不当(进食油腻或刺激性食物、饱餐),劳累、饮酒、服用药物
随着:有无发热、寒战、皮肤巩膜黄染,有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻,有无头晕、心悸、胸闷
病史:有无类似发作史,有无心血管疾病、肝胆胰疾病、消化性溃疡病史
腹痛+ 停经:
诱因:有无劳累、剧烈运动、外伤、情绪激动、体位忽然变化
停经:既往月经状况,停经后有无***流血(流血量、性状、时间)
随着:有无发热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻,有无晕厥、肛门坠胀感
检查:腹部B超、血B-HCG
病史:有无妇科疾病、盆腔包块、盆腔炎病史,有无肝胆胰疾病、消化性溃疡病史
腹痛+ 腹泻 +呕吐:
诱因:有无不洁饮食、饮食不当(进食油腻或刺激性食物),饱餐、饮酒、服用药物
随着:有无腹胀、里急后重,有无发热、心悸、胸闷、头晕、口渴
病史:有无胃肠道、肝胆胰疾病病史,共餐者中有无类似发作史
六、关节痛:
关节痛:
诱因:有无劳累、外伤、受凉、感染、接触有毒物质
关节痛:部位、疾病缓急、进展状况,发生及持续时间,皮温,有无红肿、变性、有无晨僵、活动受限,
随着:有无发热、乏力、盗汗,有无皮疹、皮肤黏膜红斑
病史:有无类似发作史,有无风湿性疾病病史,工作性质及环境,有无有关疾病家族史
关节痛+高热:
诱因:有无劳累、外伤、受凉、上呼吸道感染
关节痛:进展状况、皮温,有无红肿、功能障碍,加重或缓和因素
随着:有无乏力、盗汗,有无皮肤黏膜红斑、晨僵,有无其她部位关节痛
病史:有无结核病病史、或与结核病患者接触史,有无风湿性疾病、出血性疾病病史
关节痛+面颊部红斑:
诱因:有无感染、外伤、服用药物、日光照射或接触化学试剂
随着:有无发热、口干眼干,有无口腔溃疡、脱发,有无皮肤黏膜出血
检查:血常规、尿常规、抗核抗体
治疗:激素类药物
病史:有无光过敏史、有无肾病、出血性疾病、风湿性疾病、皮肤性疾病病史,有无有关疾病家族史
七、腰背痛:
腰痛:
诱因:有无劳累、剧烈运动、外伤、手术、感染
腰痛:部位、有无放射,起病缓急,性质、限度、发作频率、持续时间、加重或缓和因素,与活动的关系
随着:有无血尿、尿频、尿急、尿痛、排尿困难,有无发热、活动受限,有无腹痛
检查:尿常规、腹部及泌尿系统B超、腰椎X线片
治疗:止痛药
病史:有无腹部手术史,有无慢性肾病、泌尿系结石、腰椎疾病、肿瘤病史
腰痛+发热:
诱因:有无劳累、剧烈运动、外伤、手术、呼吸道感染、季节因素
随着:有无乏力、盗汗,有无间歇性跛行、下肢麻木无力,有无血尿、尿频、尿急、尿痛
检查:血常规、尿常规、血沉、PPD实验、腰椎X线片
治疗:止痛药
病史:有无尿路感染、泌尿系结石、肿瘤病史,有无结核病史、或与结核病患者接触史
八、咳嗽咳痰:
发热 + 咳嗽 +咽痛:
诱因:有无受凉、劳累、感染
咳嗽:性质、限度、音色,发作时间和规律,加重或缓和因素
咽痛:性质、限度,加重或缓和因素,与吞咽的关系
随着:有无乏力、盗汗,有无头痛、肌肉酸痛,有无咳血、胸痛、呼吸困难
病史:有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好
发热+咳嗽咳痰+胸痛:
诱因:有无受凉、劳累、感染
咳痰:痰的性状、量,有无异味、有无季节性,加重或缓和因素
随着:有无乏力、盗汗,有无咽痛、头痛、肌肉酸痛,有无咳血、呼吸困难(轻)
有无乏力、盗汗,有无咳血、呼吸困难(老)
病史:有无慢性肺部疾病、心脏病病史、有无传染病接触史、工作性质及环境、有无烟酒嗜好(轻)
有无支气管扩张、肺结核、或其她慢性肺部疾病,有无心脏病、高血压、烟酒嗜好(老)
咳嗽咯痰 +咯血:
诱因:有无受凉、劳累、感染
随着:有无乏力、盗汗,有无胸痛、呼吸困难
病史:儿时“麻疹肺炎”诊治状况,有无肺结核、心脏病、肝肾疾病病史,工作性质及环境、有无烟酒嗜好
粉红色泡沫痰:
诱因:有无受凉、劳累、感染、情绪激动、输液过多
随着:有无发热、胸闷、胸痛、大汗、烦躁不安、头痛、少尿
检查:心电图、胸片、心脏超声
治疗:降压药、止血药、抗菌药
病史:有无类似发作史,有无心脏病、慢性肺部疾病、肺结核病史,有无烟酒嗜好,有无类似疾病家族史
九、咯血:
咳嗽咳痰 +咯血:
诱因:受凉、劳累、感染
咯血:痰中带血的性状、量,本次咯血的缓急、性状、颜色、量
随着:有无乏力、盗汗,有无胸痛、呼吸困难,有无头晕、心悸,有无下肢水肿,有无皮肤黏膜出血
检查:血常规、胸片或胸部CT、支气管镜
治疗:抗菌药、止血药物
病史:有无幼年呼吸道感染病史(麻疹肺炎、百日咳),有无肺结核、心脏病、出血性疾病病史
女,间断咯血,:
诱因:受凉、劳累、上呼吸道感染
咯血:发作频率,性状、颜色、量,加重或缓和因素,与否与月经有关,与否与季节有关
随着:有无咳嗽、咳痰、乏力、盗汗,有无胸痛、呼吸困难,头晕、心悸,有无下肢水肿、皮肤黏膜出血
病史:有无幼年呼吸道感染病史,有无肺结核、心脏病、出血性疾病、肝肾疾病、下肢深静脉血栓病史
咳嗽咳痰+咯血+低热:
诱因:受凉、劳累、感染
随着:有无乏力、盗汗,有无胸痛、呼吸困难,头晕、心悸,有无下肢水肿、皮肤黏膜出血
检查:血常规、胸片、血沉、PPD实验、痰病原学检查
治疗:抗菌药、止血药
病史:有无幼年呼吸道感染病史,有无肺结核、心脏病、出血性疾病、肝肾疾病、下肢深静脉血栓病史
咳嗽咳痰+ 咯血 + 吸烟史:
诱因:受凉、劳累、感染
随着:有无乏力、盗汗,有无胸痛、呼吸困难,头晕、心悸,有无下肢水肿、皮肤黏膜出血
病史:有无肺结核、支气管扩张,等慢性肺部疾病、心脏病、出血性疾病、肿瘤病史
十、呼吸困难:
气短 +高血压/心肌梗死病史:
诱因:有无受凉、劳累、感染、情绪激动、饱餐
呼吸困难(气短):限度、阵发性或持续性,发作时间、有无夜间发作,加重或缓和因素,与活动体位的关系
随着:有无发热、咳嗽、咳痰、咯血,有无胸痛、心悸、头晕,有无双下肢水肿
病史:有无心脏病、高血压、慢性肺部疾病,有无血脂异常、冠心病家族史,有无肝肾疾病、烟酒嗜好
喘息 +发热:
诱因:有无受凉、劳累、接触过敏原
呼吸困难(喘息):限度、发作频率和持续时间,有无夜间发作、或季节性、有无哮鸣音,加重或缓和因素
随着:有无咳嗽、咳痰、咯血,有无胸痛、心悸、双下肢水肿,有无头晕、大汗、意识障碍
检查:血常规、胸片、支气管扩张实验、过敏原实验、心电图
治疗:糖皮质激素、支气管扩张药物
病史:有无类似发作史,有无过敏性鼻炎病史,有无慢性肺部疾病、心脏病病史,有无过敏性疾病家族史
胸痛+呼困+ 胸腔积液:
诱因:有无劳累、呼吸道感染、剧烈运动、外伤
随着:有无发热、乏力、盗汗,咳嗽、咳痰、咯血,有无胸痛、心悸、头晕,有无双下肢水肿
检查:血常规、血沉、PPD实验、胸腔积液检查
治疗:与否进行过胸腔穿刺、抽液的量和次数,抗感染、抗结核药物
病史:有无心脏病、慢性肺部疾病、卡介苗接种史、与肺结核患者接触史,工作性质及环境、有无烟酒嗜好
心悸:
心悸+ 水肿/气短/消瘦:
诱因:劳累、感染、情绪激动、剧烈运动、有无饮浓茶、咖啡、服用药物、睡眠障碍
心悸:发作方式、与否突发突止,发作频率、持续时间,发作时的脉率节律,加重或缓和因素
随着:有无胸闷、胸痛、呼吸困难,有无头晕、黑曚、晕厥,有无发热、咳嗽、咳痰,
有无易饥、多汗、消瘦,有无腹胀、少尿、下肢水肿
检查:心电图、胸片、超声心动图、心肌坏死标志物、甲状腺功能检查
治疗:抗心律失常药物
病史:心脏病、高血压、糖尿病、贫血、甲亢、肾病、肝病、肺病、营养不良性疾病,心脏病家族史
水肿:
水肿+ 心悸/气短:
诱因:受凉、劳累、感染、情绪激动、剧烈运动
水肿:起病缓急、限度,最先浮现部位,与否为凹陷性或对称性,加重或缓和因素,与体位的关系
随着:有无心悸、胸痛、呼吸困难,有无头晕、黑曚、晕厥,有无发热、咳嗽、咳痰,
有无易饥、多汗、消瘦,有无腹胀、尿量及尿色变化
治疗:利尿剂
病史:心脏病、高血压、糖尿病、贫血、甲亢、肾病、肝病、肺病、营养不良性疾病,心脏病家族史
呕吐:
腹痛+呕吐:
诱因:有无饮食不当(不洁饮食或进食刺激性食物),饮酒、服用药物、精神因素
呕吐:次数,呕吐物的性状、量、气味,加重或缓和因素,与进食的关系、呕吐后腹痛与否缓和
随着:腹胀、腹泻、大便****惯变化,有无发热、皮肤巩膜黄染,头晕、心悸、胸闷,反酸、烧心
检查:血常规、腹部B超
治疗:止吐药、胃黏膜保护剂
病史:有无类似发作史,有无胃肠炎、消化性溃疡、胆道疾病,肝或胰腺疾病病史,有无腹部手术史
腹痛+ 呕吐+ 溃疡病史:
检查:腹部B超、血电解质、胃镜、上消化道钡餐造影
治疗:抑酸剂、胃黏膜保护剂
病史:有无其她胃肠疾病、胆道疾病、肝或胰腺疾病、肿瘤病史,有无腹部手术史
呕吐+腹胀:
诱因:有无饮食不当(不洁饮食或进食刺激性食物),饮酒、体位忽然变化
随着:有无腹痛、腹泻、大便****惯变化,有无发热、头晕、心悸
检查:腹部***或立位X线平片、腹部CT、肿瘤标志物
治疗:与否禁食、胃肠减压、输液,疗效如何
病史:有无腹部手术史,有无肿瘤、胃肠道疾病、慢性肝病、腹外疝病史,有无肿瘤家族史
停经+呕吐:
诱因:有无饮食不当(不洁饮食或进食刺激性食物)、精神因素
随着:有无腹胀、腹泻、大便****惯变化,有无发热、咽痛,有无头晕、心悸、乏力
检查:腹部B超、血B-HCG
病史:有无胃肠道疾病、消化性溃疡、肝胆胰疾病病史,有无精神神经系统疾病病史
呕血:
腹痛+ 呕血:
诱因:饮酒、饮食不当(进食粗糙或刺激性食物)、服用药物、劳累、剧烈呕吐
呕血:次数、量、颜色(鲜红色、暗红色、咖啡样),与否混有食物