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一、护理问题:疼痛
护理措施:
1、观测、记录并报告疼痛性质、部位、限度、起始和延续时间、发作规律、随着症状及诱发因素。
2、减少疼痛刺激:①教会病人咳嗽或深呼吸时,用手托住伤口。②当伤口固定过紧过松时,合适调节。③伤口疼痛及时换药观测。④病人需要活动、翻身时,固定好受伤或手术肢体。
⑤寻找减轻疼痛的姿势与体位。⑥及时变换体位,减轻固定体位引起的不适、压迫。⑦清除刺激物。⑧转移性话题、安慰、按摩以分散对疼痛的注意力。⑨争取家属和亲人的支持和配合。
3、减轻疼痛:①配合医生针对病因治疗。予以有效抗生素控制感染;解除血管痉挛,改善组织缺血状况;及时畅通引流或冲洗;使用镇痛药(涉及癌症末期治疗)。②心理措施:耐心听取患者的诉说,予以同情,解释诊治与疾病的必然过程,有针对性疏导病人心理。催眠与暗示,以分散注意力,减轻焦急与不适。③物理措施:局部外用药涂抹,热、冷敷,理疗、针灸、按摩等。
二、护理问题:焦急/恐惊
护理措施
1、入院时做好入院宣教,积极热情与患者及其家属沟通、交流,简介病区环境、经管医生、责任护士等,让患者及家属尽快融入环境中,以消除陌生感。
2、积极与患者家属接触、沟通,做好家属的思想工作,同步在生活上予以患者细致的照顾,耐心具体简介特殊检查、治疗护理的意义及配合要点,争取家属的支持及患者的积极配合。
3、做好心理护理,使患者树立增强战胜疾病的信心。
(1)心理支持法:①充足理解患者的心情,关怀体贴患者,耐心倾听患者的诉说,释放内心的痛苦,对的引导患者,使患者面对现实;②对于病人的想法,护士予以相应的分析与解释,缓和其焦急情绪;③予以积极暗示,简介同病种、已恢复的患者与其交谈;④多与病人聊天,转移注意力,让她感觉到自己并不孤单。
(2)认知疗法:①鼓励患者把自己的见解说出来;②发现问题后,我们可以说“如果你可以配合我们进行各项检查与护理工作,相信一定可以获得好的成果”。
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(3)行为矫正法:放松训练,如深呼吸、叹气联系、意识性呼吸训练等。
(4)音乐疗法:①听音乐;②读音节;③读唱词等,以缓和焦急、失眠、头胀等症状。
三、护理问题:废用综合症的危险
护理措施:
1、向病人及家属反复解说废用综合症的不良后果,增进她们的积极配合与锻炼。
2、向患者家属解说锻炼目的、措施及重要性。
3、指引并协助患者进行四肢主被动功能锻炼,初期协助患者进行四肢肌肉向心性按摩及各关节伸屈锻炼,涉及各手指、足趾、腕关节、肘关节、踝关节及膝关节伸屈锻炼,以改善局部血液循环,增进组织修复,按摩时手法应轻柔、缓慢,每日活动多次,每次10min,以不产生疲劳感为准,后来逐渐增长活动次数与时间,活动范畴由小到大,逐渐适应,达到恢复生理功能的目的。
4、因病人不能在医院完全康复,因此出院时应做好各方面指引,以便在出院后能进行合适的功能锻炼,从而获得最大的功能恢复。
四、护理问题:坠积性肺炎的危险
护理措施:
1、注意保暖,病房严禁吸烟。
2、床边备吸痰盘、吸痰器,密切观测呼吸频率、深浅度、指脉氧及痰鸣音状况,病情容许定期翻身叩背每2小时一次,及时吸痰,吸痰时加大氧流量。
3、注意保持呼吸道畅通,予以氧气吸入,鼓励并指引患者深呼吸及有效咳嗽、排痰。
4、深部痰液不易咳出时,及时报告医生行气管切开或纤维支气管镜吸痰。
5、痰液粘稠不易咳出时,遵医嘱配合雾化吸入,以减少吸吸道炎症的发生,减轻粘膜水肿及稀释痰液,有助于痰液咳出。
6、鼓励患者进食,增长营养摄入,增强机体抗感染的能力。
7、患者适量饮水,每日约1500-ml。
8、加强口腔护理,保持口腔清洁,每日2次。
五、护理问题:泌尿系感染的危险
护理措施:
1、向病人解说泌尿系感染的常用症状,如尿频、尿急、尿痛,尿液混浊等。
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2、指引患者多饮水,每日1500-ml。
3、保持会阴清洁,每日进行会阴冲洗2次,必要时进行膀胱冲洗。
4、按需或准时夹放尿管,尿袋低于耻骨联合,避免逆行感染。
5、教会病人膀胱括约肌训练措施。
六、护理问题:便秘的也许
护理措施:
1、每日在早餐后定期协助病人排便,并给病人合适的环境(如用屏风或布帘遮挡)。
2、餐后30分钟指引并协助患者行腹部环状按摩,以增进肠蠕动,利于通便。
3、病情容许时,告诉病人在排便时合合用力,以增进排便,协助进行增强腹部肌肉力量的锻炼。
4、饮食应少食多餐,选用富含植物纤维的食物,如粗粮、蔬菜、水果等,多饮水,每天饮水1500-ml,避免食用刺激性食物如辣椒、生姜等。
5、协助医师为病人消除引起便秘的直接因素,如妥善解决骨盆骨折、痔疮局部用药、手术解除脊髓压迫症状等。
6、肛门排气。
7、开塞露塞肛。
8、轻压肛门部位增进排便,大便干结时戴手套用手指抠出粪便。
9、使用缓泻剂,如口服大黄、碳酸氢钠以软化大便而排出秘结成团的粪结石。
10、保持病人身体清洁和舒服,大便后清洁肛门并洗手,及时更换污染床单,开窗排异味等。
七、护理问题:躯体移动障碍
护理措施:
1、协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。
2、移动病人躯体时,动作稳、准、轻,以免增长其痛苦。
3、告诉病人疾病康复过程,使病人心中有数,增强自理信心,并逐渐增长自理能力。
4、指引并鼓励病人做力所能及的自理活动,如喝水、漱口、洗脸等。
5、教会病人床上活动,指引并协助病人进行功能锻炼,避免关节僵硬或强直。
6、做好皮肤护理,协助病人翻身每2小时一次,避免压疮。
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八、护理问题:自理缺陷
护理措施:
1、鼓励协助病人摄入充足的营养,保证病人身体基本需要。
2、及时鼓励病人逐渐完毕病情容许下的部分或所有自理活动。
3、协助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、饮食等生活护理,将平常用品放于病人伸手可及处。
4、及时提供便器,协助做好便后清洁卫生。
5、按摩和被动运动患肢、鼓励指引和协助病人进行肢体功能训练,肯定每一点滴进步,增强病人的信心。
6、给病人发明或提供良好的康复训练环境及必要的设施。
7、协助病人使用拐杖、助行器、轮椅等,使其能进行力所能及的自理活动。
九、护理问题:深静脉血栓形成的危险
护理措施:
1、评估病人发生深静脉血栓的危险性:从手术时间、年龄、危险因素评估。
2、对于存在危险因素的病人,应采用避免措施:
(1)基本避免措施:手术操作尽量轻柔、精细,避免静脉内膜损伤;规范使用止血带;术后抬高患肢,避免深静脉回流障碍;常规进行静脉血栓知识宣教,鼓励患者勤翻身,做深呼吸及咳嗽动作,初期功能锻练、下床活动;术中和术后适度补液,多饮水,避免脱水;建议患者改善生活方式,如戒烟、戒酒、控制血糖及控制血脂。
(2)物理避免措施:足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等。
(3)药物避免措施:对有出血风险的患者应权衡避免下肢深静脉血栓形成与增长出血风险的利弊。有高出血风险的患者,建议采用物理避免措施,当高出血风险下降时可采用药物联合避免。
3、注意观测肢端皮肤颜色、温度、肿胀状况及有无异常,病人有无下肢疼痛、足趾被动牵拉痛、浅静脉曲张、体温增高等症状,及时发既有无血栓迹象。
4、严密观测生命体征、意识状态和皮肤粘膜状况,警惕肺栓塞形成,一旦浮现肺栓塞,应立即采用如下急救措施:
(1)立即安慰患者保持镇定,嘱其绝对卧床休息,不要深呼吸、强烈咳嗽或用力活动,取平卧位,头偏向一侧,并予以高流量吸氧(4~6L/min)。同步立即报告医生,测血压、4
脉搏、呼吸,急请麻醉科医师到科行气管插管。
(2)准备好急救药械:吸引器、吸痰包、氧气、急救车、气管切开包、呼吸机、心电监护仪等,同步急请呼吸科医师会诊。
(3)心电监测、指脉氧监测,并迅速建立双静脉通道,应选择前臂较好的血管,遵医嘱及时补液及时用药,保持输液畅通,以防药物外渗延误急救,口头医嘱做到“听、问、看、补”。
(4)密切观测病情变化并做好记录:观测神志、瞳孔的变化,持续血压、心率、呼吸、心电图、指脉氧等动态监测,每10min记录一次。
(5)保持呼吸道畅通,及时吸痰。
(6)如患者病情变化时有输液,应送检并更换液体和输液器。
十、护理问题:睡眠紊乱
护理措施
1、积极配合医师解决引起睡眠紊乱的客观因素,如疼痛、呼吸困难、尿潴留、尿失禁等。
2、因持续牵引而不能入睡时,遵医嘱可合适减轻牵引重量,并在床旁设立挡板,避免碰撞。
3、指引病人增进睡眠
(1)舒服体位。
(2)睡前减少活动量。
(3)睡前避免喝咖啡或浓茶水。
(4)睡前热水泡脚或洗热水澡,做背部按摩。
(5)听优美的音乐,看娱乐性的读物。
(6)睡前饮热牛奶。
4、发明有助于睡眠和休息的环境
(1)保持室内温度舒服、盖被厚薄合适。
(2)避免大声喧哗,保持睡眠环境安静。
(3)在病人睡眠时关好门窗,拉上窗帘,夜间合适地灯。
5、尽量满足病人的入睡****惯和方式。
6、建立与病人此前相类似的比较规律的活动和作息时间。
7、有筹划的安排好护理活动,尽量减少对病人睡眠的干扰。
8、指引病人使用放松术,如缓慢地深呼吸及全身肌肉放松疗法等。
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9、限制病人晚餐后的饮水量,睡前排尿,便器放在床旁以便于取用。
10、尽量消除引起焦急、恐惊的因素。必要时遵医嘱予以镇定催眠药,并观测疗效。
十一、护理问题:体温过高
护理措施:
1、及时报告医生病人的发热状况,观测热型的变化,配合医师查明发热因素。
2、降温措施:按顺序如下:①通风透气。②调节室温,通过空调保持室温18~22℃,湿度50%~70%。③温水、酒精擦浴。④冷敷,冰帽,降温毯。⑤遵医嘱使用退热剂。⑥冰盐水灌肠。⑦冬眠疗法等。采用降温措施后每半小时复查一次体温,持续观测变化;>37℃,每天测4次;>39℃,每天测6次。
3、辅助措施:①保持床单位清洁,擦洗、更衣、换床单时避免着凉。②保持眼、口腔、呼吸道、外耳道、尿道、肛门及各管道口的清洁,及时保护,避免干燥,炎症。③保证水分的补充,1500-ml/天。④保证营养的摄入。宜清淡、易消化、高能量、富含维生素的流质或半流质。⑤卧床休息,吸氧。
4、遵医嘱合理补液,避免体温骤降引起虚脱。
十二、有牵引效能减少或失效的也许
护理措施:
1、告知病人牵引目的及注意事项,以获得其配合,尽早适应牵引。
2、为保持牵引效能,常常检查有无阻挡牵引的状况,并及时矫正。
(1)被服、用物不可压在牵引绳上。
(2)牵引绳不可脱离滑轮,牵引绳要与患肢在一条轴线上。
(3)在牵引过程中,身体过度的床头、床尾滑动,以至头或脚抵住了床头和床尾栏杆,而失去身体的反牵引作用,应及时纠正。
(4)牵引的重量不可随意放松或增减,重锤应保持悬空,如碰及地面或旁靠于床栏上,都会失去牵引作用,应及时纠正。
3、为保持反牵引力,床尾应抬高,一般皮肤牵引抬高10-15cm,骨牵引抬高20-25cm。
4、对皮肤牵引的患者,应随时注意胶布或绷带有无松散或脱落,并及时整顿。
十三、护理问题:肢体血液循环障碍(缺血性挛缩)的也许
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护理措施
1、对四肢损伤、手术病人床头交接班。密切观测肢端颜色、温度、毛细血管充盈度、脉搏、疼痛性质及有无被动牵拉指(趾)痛,异常时及时报告医师。
2、采用避免性措施,以避免血液循环障碍。
(1)受伤手术肢体局部制动,避免继发出血或加重损伤。
(2)抬高伤肢、术肢15~30度,以利静脉血、淋巴液回流减轻疼痛和肿胀。
(3)听取病人对伤肢及术肢疼痛、麻木等的倾诉,及时调节外固定和伤口敷料的松紧度。
3、一旦浮现血液循环障碍及时解决。
(1)对缺血肢体,严禁做按摩、热敷,避免增长局部代谢,加重组织缺血。
(2)迅速解除外固定及敷料。
(3)必要时协助医师作好紧急手术探查准备。
(4)如引起肌肉缺血坏死,应注意观测尿色、量的变化,以初期发现肾功能损害,及时报告解决。
十四、护理问题:皮肤完有整性受损的危险