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厦门市职工生育保险待遇申领表.docx

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厦门市职工生育保险待遇申领表.docx

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厦门市职工生育保险待遇申领表.docx

文档介绍

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参保单位 □ 区属单位
参保人
姓名
保险号
代理人
姓名
身份证号码
□顺产(含怀孕7个月以上早产、引产)
胎儿数

□难产(含剖宫产)


□多胞胎

计划生育服务证号码
计划生育服务证发证机关



生育医学证明号码
出具医学证明医疗机构
类流产
□不足4个月流产(引产)或宫外孕
手术医疗机构名称
或宫
别外孕
□4(含4个月)—7个月流产
计划
□放环
□取环
手术医疗机构名称
生育
手术
□绝育手术
□复通手术

□市属单位
联系电话
联系电话
分娩日期
年 月 日
签发日期
年 月 日
签发日期
年 月 日
手术日期
年 月 日
手术日期
年 月 日
本人生育保险有效缴费月数累计
已达12个月,现按相关规定申领生育
保险待遇
申领人(代理人)签字:
用人单位或所辖居委会(盖章)
年 月 日 年 月 日
填写说明:
1、本表一式一份,规格为 A4纸,请上网下载填写后打印,或用黑色水笔,中文正楷填写;请于相应“□”
内打“√”或涂黑。下载网址为:业务办理→生育保险→表格下载;
2、关于经办归属问题,请咨询本单位人事或电话咨询 12333;
3、申领流程、须备材料,请上网下载查询《 〈厦门市职工生育保险〉生育保险待遇申领须知》 ,网址同上;
4、盖章:在职人员和外来离职人员由用人单位盖章,本市失业人员由所辖居委会盖章;
5、生育前(不含生育或手术当月)累计有效缴费月数应≥ 12个月方可申领生育保险待遇。生育前累计缴费
月数请电话咨询 12333或上网查询;
6、生育保险待遇申领期为生育次月 15日起六个月内。

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