文档介绍：指定医院评定结果
评定意见:
残疾类别:
残疾等级:
评定医师:
医院公章
年月日
县(市、区)级残联初审意见
初审意见:
初审人:
盖章
年月日
市(地)级残联审核批准意见
审核意见:
审核人:
盖章
年月日
备注
中华人民共和国残疾人证申请表
省(自治区、直辖市) 市(地) 县(市、区)
申
请
人
基
本
情
况
姓名
性别
民族
婚否
贴照片处
(2寸近照)
出生年月
籍贯
文化程度
身份证号
现住址
邮编
联系电话
户口类别
1. 农业 2. 非农业
监护人
姓名
与其关系
联系电话
工作信息
工作单位
职业工种
单位性质
是否福利企业
1. 是 2. 否
证件申请类型
1. 新申请 2. 换领申请
中华人民共和国残疾评定表
贴照片处
(2寸近照)
省(自治区、直辖市)
市(地)
县(市、区)
申请人姓名
申请人身份证
残疾类别
残疾等级
致残主要原因(不超过两项)
1. 视力
残疾
1. 一级
2. 二级
3. 三级
4. 四级
1. 遗传、先天异常或发育障碍
2. 白内障
3. 青光眼
4. 沙眼
5. 角膜病
6. 视神经病变
7. 视网膜、色素膜病变
8. 屈光不正
9. 弱视
10. 外伤
11. 中毒
12. 其他
13. 原因不明
矫正视力:右眼左眼视野:右眼左眼
2. 听力
残疾
1. 一级
2. 二级
3. 三级
4. 四级
1. 遗传
2. 母孕期病毒感染
3. 传染性疾病
4. 自身免疫缺陷性疾病
5. 全身性疾病
6. 中耳炎
7. 老年性耳聋
8. 早产和低体重
9. 新生儿窒息
10. 高胆红素血症
11. 药物中毒
12. 创伤或意外伤害
13. 噪声和爆震14. 其他
15. 原因不明
测试耳
kHz
平均听力损失:
1. > 90dB HL 2. > 80dB HL 3. > 60dB HL 4. > 40dB HL 5. 待诊
伴随言语能力情况:
1. 无听觉言语功能 2. 基本无听觉言语功能
3. 听觉言语交流障碍 4. 有一定的听觉言语功能
右耳
dB HL
左耳
dB HL
本底噪音: dB(A)
3. 言语
残疾
1. 一级
2. 二级
3. 三级
4. 四级
1. 唐氏综合症
2. 脑性瘫痪
3. 新生儿病理性黄疸
4. 早产、低体重和过期产
5. 腭裂
6. 智力低下
7. 脑梗死
8. 脑出血
9. 脑炎
10. 脑囊虫病
11. 喉、舌疾病术后
12. 听力障碍
13. 帕金森氏病
14. 多发性硬化
15. 脊髓侧索硬化
16. 脑外伤
17. 产伤
18. 孤独症
19. 癫痫
20. CO中毒
21. 其他
22. 原因不明
障碍类别:
1. 失语 2. 运动性构音障碍 3. 器官结构异常所致的构音障碍 4. 发声障碍 5. 儿童言语发育迟滞
6. 听力障碍所致的语言障碍 7. 口吃
语音清晰度: 1. ≤ 10%