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临床护理服务全过程
解读及责任护士的工作重点
14,1做好入院患者护理
▲妥善安排病房与床单位
▲帮助其尽快熟悉环境
▲及时通知管床医师初步诊治
一、依据:《临床护理技术规范》第二版P96,第三章第一节“入院”,做好入院患者护理,包括人院前、中、后护理重点
二、入院前:获取患者信息,根据病情,合理安排
▲获取患者信息
◇患者基本情况:年龄性别、疾病诊断、主诉、体征、特殊需求
▲甄别不同病情、病种和专科的需求
▲妥善安排病房与床单位
◇原则安仝、便捷、舒适
◇病重―监护室、抢救室和靠近护十站病房;设施、药品
◇特殊需求―老年、消瘦、肢体活动功能障碍―气垫床
◇脊柱手术和损伤―硬板床
◇特殊病人―传染病隔离病房
◇根据病情和生活自理需要准备设施及物品。进餐、行走、睡眠等
三、入院时:核对患者身份,做好病情和相关资料交接
▲核对患者身份。建立手腕带,核对手腕带信息、,姓名、床号、住院号
▲病情交接:
◇依据《临床护理基本原则》交接(报告)病情
◇通过11项初步评估项目,明确初步诊断、症状体征、实验室检查数据的异常结果,治疗处理过程、疾病高风险、护理高风险等
▲相关资料交接。患者病历资料及贵重物品,送至病床
四、入院后及时准确处理
▲测量生命体征,危重病人优先紧急处理
▲通知管床医师诊治,准确执行诊疗
◇做好病情观察评估与告知。
◇做好首次护理评估。围绕《临床护理基本原则》12项内容.
◇护理高危风险的评估及预防(压疮、跌倒、DVT等)
◇完成入院告知:基本情况及入院指导帮助其尽快熟悉环境
▲根据评估初步制定护理计划及护嘱
▲准确记录及交接班
14,2协助医生检查
▲安排患者各种实验检查、采集标本、联系预约特殊检查,跟进检查、检验或影像学结果,及时报告医生
▲熟练掌握危急值报告项目及处理
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▲观察患者身体活动能力和自理能力,按照首次护理单的护理项目,做好观察、测量、评估和记录。
一、依据《临床护理技术规范》第二版P108,第四章“医学检查和标本采集”
二、协助医生落实医学检查:
▲依据《住院患者医学捡查一般原则》PlO8,第一节落实
▲医学检查项目包含功能检查、影像学检查及医学检验学检查
▲确保患者准确、及时、安全完成各项医学检查
◇检查前:评估病情;做好正确的检查前准备;做好预约;告知目的和需要的合作
◇检查时,为患者提供保暖、私密性好、安全的环境:协助正确的体位;告知风险及防护
◇检查后;及时追踪检查结果;异常和危急值报告;处理及记录
三、协助医生落实标本采集:
▲依据《标本采集原则》及第四章P108—141进行采集
▲包含血液、粪便、尿、呼吸道培养(痰、鼻咽)标本的采集
▲确保患者准确、及时、安全完成各项标本采集
◇采集前准备:患者-禁食、空腹准备
◇准备正确合适的标本容器。
◇采集时,做好双人核对。
核对医嘱、标本容器及标识
识别患者身份:核对手腕带信息,姓名床号住院号
◇协助患者取安全、合适、舒适卧位
◇正确选择标本采集的最佳时机。大部分晨起;维生物检查最好在抗生素使用前
◇正确留取标本
▲安全、及时运送标本
三大原则:
◇唯一识别原则-可扫描自动识别的条形码“腕带”
◇生物安全原则-可以反复消毒的专用容器运送标本
◇及时送检原则—采集后标上时间及时送检,确保标本采集后能立即送检,最好1h内送检,最长不超过2h
▲检查后及时跟进各项检查结果。
▲接到异常结果回报时,按照临床危急值报告制度及处理流程处埋,与医生反馈和沟通
四、与医生反馈和沟通。发现患者检查和检验存在的高危风险,有怀疑的、不确定的项目随时与医生沟通反馈
原文导读:
▲责任护士应根据专科专病特点和个体化需求,明确每个病例的病情观察重点:要求:连续、全面、及时、动态实施观察。
▲主动询问患者感觉(受),细致观察患者脸色、情绪、饮食、排泄等基本生理.
▲阅读患者体温单、医师记录、护理记录,及时收集患者检验、影像学等客观资料。
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▲发现病情变化要及时判断好转或加重.
依据:《临床护理技术规范》第二版第二章护理评估P3-94严密观察病情。病情观察围绕11项评估,掌握观察病情时机及方法,病情观察和监护要及时、量化和动态,责任护士管理一组病人时,要熟悉病情和观察重点,通过跟医生查房,了解诊疗计划变化,及时调整观察重点。
病情观察围绕11项评估重点。生命体征及其循环、呼吸、神经、感觉功能、电解质/酸碱/体液平衡、进食、排泄、营养状态、皮肤黏膜、患者精神、认知、心理状态和生活自理能力等(顺序)。
掌握观察病情的时机及方法
▲时机:利用一切与病人接触时间:交接班、巡视病人跟医生查房、执行治疗、输液、接补液、发药、健康教育、通知检查、喂食、生活护理等
▲病情观察的方法:责任护士通过询问、听、看、闻、触摸、测量等手段,结合评估工具获知病人异常情况及护理问题;包括:
◇症状和监护设备的观察;
◇TPRBPsp02等测量;
◇倾听患者的主诉;听诊、体格检查;
◇量表评估;
◇查阅病历资料(体温单、医疗、护理记录、病程记录),查阅检验结果和医技检查结果;
◇交接班
◇(医护)查房
四、对患者的病情观察和监护要做到及时、量化和动态
▲及时-在越短的时间内观察出存在问题,患者的安全越有保障,满意度越高。多个病人时判断轻重缓急,优先处理
▲量化—℃、呼吸16次/分,不要描述为发热、呼吸平顺等,难以量化-用评估表,如疼痛评分3分等.
▲动态—注重发展趋势,如出血量、尿量、活动能力、瞳孔变化等
五、责任人护士管理一组病人时,要熟悉每个病人病情和观察重点
▲本组病人有哪些病种,特殊病人,病重,新入院、高龄病人
▲手术病人,高危风险病人,如跌倒、特殊治疗病人
▲保留特殊管道的病人
六、通过跟医生查房,及时了解病情及诊疗计划动态变化,及时发现和调整观察重点
▲医护共管一组病人,尽量避免护士所管理病人有几个医生在管
▲查房前评估所有病人,确定重点病人:危重、新收、特殊的病人
▲通过关注病人以下情况变化,调整观察重点
◇最新的诊疗计划,更新、完善护理计划
◇异常检查/检验结果病情发展
◇与医生沟通护理问题,潜在风险
◇适时向医生沟通患者日常状况,作医患间的沟通桥梁
14。4准确执行诊疗计划和医嘱确保疗效和安全
▲掌握、理解医嘱目的,及时准备落实各项治疗措施
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▲向医师反映治疗效果和需要,提出护理级别的建议
▲做好药物治疗,明确观察重点,观察与预防副作用,正确安排药物配制与使用时间。
▲做好围手术期护理,促进患者术后早期康复
▲正确运用支持患者内环境稳定的护理措施,解决患者生理和治疗需要。
一、依据:《临床护理技术规范》第二版P143第五章支持生理功能的护理、第六章支持内环境稳定的护理、第七章给药法、第八章引流管护理、第九章冷热疗法、第十章急救护理技术,准确执行诊疗计划和医嘱,包括执行药物治疗/特殊治疗技术前、时、后护理要点
二、执行药物治疗/特殊治疗技术前
▲审核医嘱:根据病情和药物的作用
◇了解患者的疾病诊断及病原体、感染情况
◇掌握各类药物的作用机理
◇查阅抗菌素使用原则(抗菌素的级别、使用指征)、依据药典、药物说明书(用法、剂量、配伍禁忌、副作用、不良反应)等
▲评估患者:了解应用特殊治疗技术的目的
◇评估患者的病情能否耐受治疗,做好物品准备
◇掌握特殊治疗的适应症、禁忌症、并发症
三、执行药物治疗/特殊治疗技术时
▲正确执行医嘱
▲落实床边双人核对患者身份
▲执行药物治疗时:
◇配药前询问过敏史
◇正确配药(配药前、中、后“三查九对”-床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、病案号、药物质量;双人核对药物名称、剂量等
◇落实床边双人核对药物、二种方式患者身份识别(姓名+住院号;输血治疗时,核对患者血型、交叉配血结果)
◇静脉给药时,根据药物性质选择合适的给药途径,按时给药
▲执行治疗技术时
◇评估患者病情:采取舒适的卧位
◇准确实施治疗项目
◇落实手卫生
四、执行药物治疗/特殊治疗技术后
▲执行药物治疗后
◇观察药物的作用及患者的反应
◇观察有无输血反应/过敏反应
◇治疗效果(症状有无缓解、生命体征、实验室指标、影像学结果)
◇患者有无不良反应(发生不良反应按规定上报)
◇观察有无细菌耐药性发生
▲执行特殊治疗技术后
◇保持治疗(如管道引流)等项目的准确落实
◇动态观察治疗(如管道引流)等项目的效果
◇预防不良事件(如管道移位、非计划性拔管等)
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14。5提出护理诊断增强治疗成效
▲责任护士要把护理定位在观察、评估、判断和处理患者,对存在的或潜在的健康问题(伤病)的反应
▲根据患者的症状、体征、病史、认知、实验室或影像学数据、诊断、医嘱、心理和社会反应及病程进展和病情变化趋势,提出护理诊断,判断治疗效果
▲关注治疗风险和副作用,尽量满足和缓解伤病或治疗过程给患者在功能、情感、社会等整体方面带来的改变和个体化需要
一、依据:《临床护理技术规范》第二版第二章护理评估P3-94,在评估基础上提出护理诊断
二、对护理诊断的理解包括三部分,称为PES公式,或问题加原因(PE)或症状加原因(SE)
▲健康问题(Problem)指患者健康现有或潜在状况描述,明确患者有何问题?
▲原因(Etiology),为什么有这样的健康问题
▲症状或体征(SymptomsorSigns),问题表现在哪儿?提示护士重点观察的内容
三、责任护士在管病人过程中,要通过专业的观察和评估,追问自己所管理病人存在哪些护理问题?由什么原因造成?我要观察什么?经过评估,分析和判断,做出护理诊断
四、通过专业观察和评估,提出护理问题,经分析和判断,做出护理诊断
▲第一步明确患者健康问题:现任护士通过观察和评估病人的生体征、各系统脏器功能、内环境、进食/营养、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力共11项内容
▲第二步分析造成健康问题的原因:从症状、体征、体格检查、实验室检查、评估结果、阳性数据等
▲第三步做出判断,形成护理诊断:健康问题(P)、造成健康问题的原因(E)、支持原因的症状/实验室阳性数据(即证据)(S)
五、由医、护、患三方共同处理/应对患者的健康问题,提出措施
▲措施是解决护理问题的核心,分“五步"
◇
◇专业的护理照顾和帮助
◇潜在并发症和护理问题的观察和防范
◇康复的训练与病人家属的配合
◇患者自我护理的逐渐介入
六、在诊疗中带着护理诊断和问题关注治疗风险和副作用,减轻治疗过程给患者带来的不良影响
▲关注治疗风险和副作用,运用PDCA评估病情变化的趋势,不断修正护理诊断
▲实施专业和科学的护理措施,协同诊疗,增强治疗成效
▲病情变化的趋势包括:治疗效果、副作用、误差、心理和社会影响
(护理重点)的表达及组长对其动态评价和核准
原文导读:
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,内容包括:治疗处置(医嘱)、生活护理、教育指导、心理护理、功能训练等
核准人:由责任组长或专科护士等
内容:住院患者护理计划或护理重点的适宜性
一、管床责任护士明确患者的诊断和健康问题:通过观察和评估病人的生命体征、各系统脏器功能、内环境、进食/营养、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力共11项内容评估,明确护理诊断和问题,确立“护理重点”
二、在诊疗护理的全过程要围绕“护理重点”为病人提供服务和护理,护理重点体现在以下“六方面”
▲首次护理记录单-表达形式基础护理、专科护理、病人安全护理
▲护理记录单—病情和专科项目的观察、危急值观察、特殊治疗处置的观察和效果
▲护嘱—重要护理措施-有时间、剂量、用法
▲ADL评估—生活护理
▲专科护理单—解决病人安全(压疮、跌倒、高危药物外渗、防脱管等),专科治疗方法
▲临床路径
三、疑难危重和恶性肿瘤患者的护理计划的表达
▲在首次护理记录单、护理记录单、护嘱、ADL评估、专科护理单基础上
▲涉及跨专科和疑难重症时进行护理会诊
▲修订护嘱
14。7责任组长或专科护士对计划(护理重点)—评价和核准
▲组长/专科护士对护理计划的动态评价
◇评价时机—¨每班
◇评价方式
(1)组长/专科护士的查房
(2)临床跟进病人/询问病人
(3)随机抽问责任护士
◇评价内容
(1)护理记录单—专科观察重点根据病情动态、修改护嘱—会诊
(2)危重病人—疑难危重和恶性肿瘤患者—护理会诊-修订护嘱
(3)病人护理效果
◇评价反馈
(1)新增护嘱或停止护嘱项目
(2)增加观察项目
(3)专科单的启用一如病人出现疼痛,启用疼痛评估单;出现压疮,启用压疮护理单等
14。8规范特殊药物和治疗改善患者结局
:
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▲规范特殊药物和治疗,深化专科护理内涵,改善患者结局
▲正确使用激素、抗菌药物和肿瘤化学等特殊药物,规范肠道营养疗法、输血等护理技术。
▲动态观察疗效,预防并发症;落实特殊药物、治疗的护理措施,促进患者康复
一、责任护士要了解特殊药物的分类
▲了解特殊药物
◇高危药物—高〃氐渗、毒麻药物、精神类、放射性、细胞毒性药等
◇血液/生物制品—血细胞、血浆、血小板、丙球、白蛋白、凝血因子等
◇抗生素
◇肿瘤药物
◇抗凝/溶栓药物
◇贵重药物
◇激素
◇静脉营养
二、特殊药物使用中影响患者结局的相关因素
▲时机—什么时候使用,疗效最好—如溶栓药,尽可能2小时内用上
▲方法-选择合适的入药途径,保证疗效-如胰岛素采用皮下注射
▲时问-应用多长时间,达到最佳疗效—如甘露醇30分钟内输注完毕
▲保存-采用怎样保存方法,保证疗效-如硝普钠采用避光保存注射,避免光化降解、减低药效、增加毒性
▲药物疗效观察,并发症预防
(1)观察时机—如胰岛素注射后30分钟内观察,吗啡注别后立即或数分钟内观察
(2)观察手段—通过肉眼、询问、借助仪器/检查/检验—如肺部借助X线
(3)观察重点-如麻醉/精神药—观察意识、呼吸、行为等
三、正确执行特殊治疗。了解特殊治疗的项目、方法、目的、注意事项、护理措施等
◇介入治疗
◇溶栓治疗
◇化学治疗
◇肠外营养治疗
◇康复理疗
◇呼吸治疗
…等等
动态观察疗效,预防并发症
14。9立足病情和自理能力的生活护理
原文:
:根据病情和自理能力安排患者生活护理
▲安排患者饮食、个人卫生、卧位和身体活动、排泄等护理;
▲增进患者舒适;
▲鼓励术后患者早期活动、早期恢复生理功能和自理能力
▲根据病情和自理能力调整护理级别
一、依据:《临床护理技术规范》第二版,第二章第十一节P81“自理能力与日常生活活动能力评估
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”,做好住院患者生活护理。包括评估工具的运用,自理能力与日常生活活动能力评估,根据专业的评钴为患者提供个体化生活护理。
二、评估工具
▲专业的观察判断能力
▲生活活动能力评定量表(ADL)《临床护理技术规范》第二片P82
三、自理能力与日常生活活动能力评估:
▲基本生活活动能力(BADL)评估
◇自理活动:进食、穿衣、如厕、沐浴、卫生、口腔卫生
◇功能性移动:床上活动、转移、行走、上下楼梯
▲辅助生活活动能力(ADL)评估
◇复杂或工具性日常生活活动
◇家庭、工作、社区中的一切活动
▲评估重点
◇评估时机:在患者不同状态下评估自理能力(起居—床上活动、穿衣、如厕、洗漱、修饰;进餐—进食能力;活动-行走、转移
◇病情、康复进展、社会支持
◇病人的自我照护能力
◇患者的自理能动性
◇患者学****接受能力
四、运用生活活动能力(BADL)量表进行自理能力评估
▲目的:患者需要帮助部分,责任护士明确患者需求
▲内容:十个方面
大便、小便、如厕、修饰、进食、转移、活动、穿衣、上下楼梯、洗澡
▲评分结果:
满分100分:完全自理>60分:基本自理
40-60分:需要帮助20—40分:需要很大帮助
<20分:完全依赖
根据专业的评估为患者提供个体化生活护理
依据:《临床护理技术规范》第二版第五章第一节P143“限制/活动/的护理”、第三章P182“饮食营养护理”、第五节P212“个人卫生/清洁/自理”,做好住院患者生活护理
责任人:责任护士
原则:因人、因病、因时而异
◇制定帮助和自理活动计划—哪些需要给予帮助,帮助多少,如何帮助
◇安排落实帮助计划,责任护士自己做?学生?护工?家属?怎么做?
◇评价患者需求是否满足,别人做—指导、监督和管理,是否掌握要领?护理结局
◇根据患者的治疗、康复进展调整生活护理方案
◇反馈:医生、护士交班
14。10关注安全、疗效和心理的全程健康指导
原文导读:
14。10提供教育指导、关注患者安全、疗效和心理
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▲选择关键时点开展健康教奇。
▲门急诊护士在患耆住院前期提供疾病产生、治疗过程及好处和风险
▲住院后指导方向位置、饮食安排、开饭时间、探视规则和应急呼叫等
▲重大检查、治疗或手术后指导患者如何应对身体反应
▲出院前教育指导患者家庭治疗、定时随访、功能锻炼等事项
一、抓住开展健康教育的开展关键时点
关键时点:
◇住院前门急诊时及时解答患者的疑问,如病因、治病方法、治疗的过程、治疗的好处和风险等
◇入院时指导方向位置、饮食安排、开餐时间、探视规则和应急呼叫等
◇重大检查、治疗、手术前及后指导需要做的准备,如禁食禁饮的时间、抽血化验、备皮、体位、麻醉方式、患者可能发生的症状、体征及应对的方法
◇出院前指导患者家庭治疗、定进随访、功能锻炼等事项
◇出院后定期电话随访、提供电话咨询
二、落实护理健康教育的基本内容
基本内容
◇入院教育:包括主管医护人员、环境、生活制度、探视制度、卫生制度、住院规则等
◇疾病介绍:包括疾病的病因、诱发因素、主要表现、预后等
◇心理指导:了解、评估病人的心理状况、心理需求
◇行为指导:了解病人的行为****惯,指导病人掌握一定的自我护理或促进健康的行为方法
◇饮食指导:了解病人的饮食****惯,根据病情进行指导
◇作息指导:包括活动与疾病的关系,活动的量、频率、时间、范围等
◇用药指导:所用药物的作用
◇特殊指导:重大检查、特殊治疗、手术的前后进行相应的教育指导
◇出院指导:预防疾病的再发措施,按时服药,定期复诊,不适就诊
三、运用多种形式进行行之有效的健康指导
▲有目标、有计划、有检查、有反馈
◇抓住病人的注意力最关心、最担心、最需要解决的问题
◇充分利用时间所有接触病人的机会
◇强化教育反复指导
四、评估是健康教育的基础,要运用护理程序实施健康教育
▲评估:发现确定健康教育问题
▲计划:制订健康教育相关措施,与病人共同制定预期目标
▲实施:落实健康教育相关措施
▲评价:二个层次进行效果评价
◇识记:患者知道要做什么
◇理解:患者知道为什么这样做,该怎样做
◇运用:患者能够按要求去做
原文导读:
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14。11:督导患者康复训练
▲根据患者病情和治疗特点,制定康复训练计划;
▲提供早期、个性化、量化的康复训练;
▲明确功能锻炼的次数、活动范围、活动方式、活动顺序和活动程度。
一、依据:《临床护理技术规范》第二版第五章第一节P152“活动运动管理”,做好早期康复训练,包括专业的评估、沟通解释、制定计划及康复活动,明确功能锻炼的方法、剂量
二、专业的评估是早期康复训练的基础
▲责任护士在11项内容的观察和评估基础上,重点关注
◇病人的生命体征
◇睡眠疼痛及用药
◇进食/营养
◇患者本体感觉和肌力
◇BADL、各系统脏器功能、内环境、、排泄、皮肤黏膜、精神、认知、心理状态及生活自理能力
三、沟通解释:与患者及家属进行有效的沟通,说明康复训练的目的,取得患者及家属配合.
四、制定计划:依据评估和专科疾病特点制定具体的康复训练计划。康复训练的原则:趁早、量化、个体化
五、患者的康复活动包括
▲床上活动
▲关节活动度的训练
▲肌力训练
▲步行训练
六、明确功能锻炼的方法、剂量
▲非术科的患者如脑卒中肢体康复过程分为卧床期、坐位期、离床期、步行期和恢复期的训练
◇术科的患者如腹部离床活动康复过程分为卧床期、坐位期、离床期、步行期的训练
◇剂量量化原则:次数、范围、方式、顺序、程度
14。12以患者感受为主导改善服务
原文:
▲最大限度减少患者身体裸露;
▲与病人充分沟通;与患者保持目光交流;
▲不在公共场所或与无关人员谈论患者病情;
▲体贴入微,为行动不便患者主导提供帮助和方便;
▲进患者病房前要敲门:
▲营造温馨安静的环境。
一、落实管床责任制,床边工作制,践行患者至上
▲责任护士了解自己所分管病人的感受和需求。尤其对患者所关注的止痛、疾病恢复时间、费用等随时掌握沟通;甄别有特殊需求的患者.
▲在管病人全过程将自己所制定的护理措施与患者沟通,达成共识