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不稳定性心绞痛发病机理
1、冠脉内不稳定粥样硬化斑块破裂 2、血小板聚集 3、血栓形成
4、冠状动脉痉挛
UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死(AMI)之间的一组临床心绞痛综合征,包括如下亚型:
(1)初发劳力型心绞痛:病程在2个月内新发生的心绞痛(从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛)。
(2)恶化劳力型心绞痛:病情突然加重,表现为胸痛发作次数增加,持续时间延长,诱发心绞痛的活动阈值明显减低,按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级(CCSCI-IV)加重1级以上并至少达到III级(表1),***甘油缓解症状的作用减弱,病程在2个月之内。
不稳定性心绞痛(UA)的定义和分型
表1 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC)
二、不稳定性心绞痛的诊断
在作出UA诊断之前需注意以下几点:
(1)UA的诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠心病危险因素等,结合临床综合判断,以提高诊断的准确性。
(2)心绞痛发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具诊断价值,应及时记录发作时和症状缓解后的心电图:
a:动态ST段水平型或下斜型压低≥1mm或ST段抬高(肢体导联≥1mm,胸导联≥2mm)有诊断意义。
b:若发作时倒置的T波呈伪性改变(假正常化),发作后T波恢复原倒置状态;
二、不稳定性心绞痛的诊断
c:或以前心电图正常者,近期内出现心前区多导联T波深倒,在排除非Q波性AMI后结合临床也应考虑UA的诊断。
d:当发作时心电图显示ST段压低≥<1mm时,仍需高度怀疑患本病
(3)UA急性期应避免作任何形式的负荷试验,这些检查宜放在病情稳定后进行。
表2 不稳定性心绞痛临床危险度分层
不稳定性心绞痛近、远期预后的影响因素
1、心室功能:为最强的独立危险因素,左心功能越差,其预后也越差
2、冠状动脉病变部位和范围:左冠状动脉主干病变最具危险性,3支冠状动脉病变的危险性大于双支或单支病变,前降支病变的危险性大于右冠状动脉和回旋支病变以及近端病变的危险性大于远端病变的危险性。
3、年龄因素也是一个独立危险因素,主要与老年人的心脏储备功能和其他重要器官功能降低有密切关系。
4、合并其他器质性疾病如肾功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血压病患者、脑血管病或恶性肿瘤等也可明显影响UA患者的近、远期预后
不稳定性心绞痛的治疗
一般内科治疗
药物治疗
介入性治疗和外科手术治疗
不稳定性心绞痛的治疗
(一)一般内科治疗:休息、吸O2、心电监测、保持大便通畅。
(二)药物治疗
1、抗血小板治疗:
a:阿司匹林。急性期剂量应在150~300mg/d之间,可达到快速抑制血小板聚集的作用,3天后可改为小剂量即50~150mg/d维持治疗;
对于阿司匹林禁忌的患者,可采用噻***匹定或***吡格雷(clopidogrel)替代治疗,使用时应注意经常检查血象,一旦出现明显白血球或血小板降低应立即停药。
b:ADP受体拮抗剂:主要用于中危或高危患者,噻***匹定或***吡格雷(***吡格雷负荷量300mg,以后75mg/天)。
2、抗凝治疗:中危或高危患者,低分子量肝素100u/kg,q12h,7天左右