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质控科
2015年01月14日
住院电子病历书写时限:
1、病历首页
基本信息由入院处办理入院手续时完成;
其余录入项目由经治医师在患者入院后或出院后24小时内填写完成;
疾病诊断编码于医师下达出院医嘱后6天内完成,10天内归档病历;
首页医师签名栏于病历归档前由三级医师分别手写完成。
2、入院记录(含再次或多次入院记录)应在患者入院24小时内书写完毕打印签字。
3、病程记录:
首次病程记录在患者入院8小时内完成;
病危患者每天至少记1次病程记录,发生病情变化时随时记录,记录时间应当具体到分钟;
病重患者应至少2天记一次病程记录;普通患者应至少3天记一次病程记录。
入院记录—一般情况:
内容通常包括:姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、籍贯(须写明省、市或县别)、部职别(工作单位及军兵种、职务、职业或工种)、地址(含邮编和电话号码)、入院时间、病史采取时间、病历完成时间、病史叙述者。对病史可靠程度有怀疑时应在现病史中记录原因。
入院记录—主诉:
主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间,一般应注明症状出现时的状态(急缓如突发、进行性;连续性如持续性、间歇性)。
无症状者,应注明入院的主要原因或目的。
通常不宜用诊断或检查结果为主诉内容(确无症状者例外)。
主诉多于一项时,应按发生时间的先后次序分别列出;多个主诉存在时,按诊断主次排列。
在一些特殊情况下,疾病已明确诊断,住院目的是为了进行某项特殊治疗(手术、化疗)者可用病名,如肺鳞癌术后第三次化疗。
主诉语言应简明扼要,一般以不超过20字为宜。主诉通常应能导出主要诊断(或第一诊断)。
右上颌牙龈包块伴疼痛8天
腹痛待查
入院记录—现病史:
现病史是病史主体部分,要围绕主诉进行描写,主要内容包括:
起病情况:患病时间(从起病到就诊或入院时间)、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因(与本次发病有关的病因如:外伤、中毒、感染;诱因如:气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等)。
主要症状的特点:包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。
一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
追述:对于慢性疾病(如慢性支气管炎),凡与这次发病有关的病史,虽年代久远亦应包括在内。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
对于损伤或中毒等与病情有关的经过,应力求客观,如实记载,不得加以主观评论或揣测。
入院记录—个人史,婚育史、月经史,家族史:
个人史:记录出生地及长期居留地,生活****惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向。
入院记录—专科情况
记录专科疾病的特殊情况,如外科情况、眼科情况、妇科情况等,应重点突出、详尽、准确、真实、系统地描写该专科有关体征。图示在相应文字的右侧,大小适中。专科情况在“体格检查”中可略写,但要注明“见专科情况”字样(如腹部见专科情况)。