文档介绍：该【冠心病的病历书写要点课件】是由【012luyin】上传分享，文档一共【15】页，该文档可以免费在线阅读，需要了解更多关于【冠心病的病历书写要点课件】的内容，可以使用淘豆网的站内搜索功能，选择自己适合的文档，以下文字是截取该文章内的部分文字，如需要获得完整电子版，请下载此文档到您的设备，方便您编辑和打印。冠心病的病例书写要点
医院心血管内科
无症状性心肌缺血型
心绞痛型
心肌梗死型
缺血性心肌病型
猝死型
冠心病的临床分型
急性冠状动脉综合征
不稳定型心绞痛
ST段抬高型心梗
非ST段抬高型心梗
慢性稳定型冠心病
无症状性心肌缺血
稳定性心绞痛
缺血性心肌病
心悸:诱因及时间。
呼吸困难:诱因、发作时间,有无端坐呼吸,是否伴有咳嗽与咯血。
水肿:开始出现的部位及发展顺序,是否伴有尿量(包括夜尿量)的改变,有无腹胀、右上腹疼痛和消化不良。
近期用药情况,特别是强心甙类、利尿剂
既往史:高血压、糖尿病、高脂血症、间歇性跛行、动脉粥样硬化病史个人史:吸烟、酗酒家族史:冠心病等心血管疾病家族史
体格检查
1)心脏体征:
心尖搏动位置、震颤
心界大小
心音强弱、分裂、S3、S4心音
杂音:部位、性质、出现和持续时间、强度分级、传导方向、与体位呼吸运动关系
2)体重、体位、巩膜、颈静脉、肺部湿罗音、肝脏有无增大、肝颈静脉回流征、水肿(身体下垂部位,对称性、压陷性)、胸腔积液、腹腔积液、心包积液;外周动脉搏动
血压、脉搏、头面部体征,心音、外周动脉
辅助检查:
无创检查:
心电图
胸部x线检查
超声心动图
负荷试验:活动平板、核素心肌显像等
其他:冠脉CTA、运动超声心动图、运动核素显像等
有创检查:
冠状动脉造影
血管内超声波检查
冠脉内压力导丝
心功能NHYA分级
I级:有心脏病,但体力活动不受限制。
II级:体力活动轻微受限制,休息时无症状。
III级:体力活动明显受限制,轻微活动有症状,
休息时无症状。
IV级:休息时有症状,不能从事任何体力活动。
NST-ACS的危险分层TIMI危险评分
(1)年龄>65岁;
(2)3个或3个以上冠心病危险因素(冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟);(3)已知有冠心病史;
(4)心电图的ST段改变>;
(5)近24h内有严重的心绞痛发作;
(6)近7d内有口服阿司匹林史;
(7)心肌损伤标志物(cTnI或cTnT)升高。
存在1个变量时计1分,然后累计其变量的数量和,评分范围为O~7分。
低危(0~2分)组、中危(3~4分)组与高危(5~7分)组。
出院小结
出院后用药及建议:
服用阿司匹林等抗血小板药物,注意有无黑便、皮肤有无瘀斑、胃部反酸等不适
服用他汀类调脂药,须按期随访肝功能,注意有无乏力、肌痛等不适
服用β受体阻滞剂,出现心室率显著下降须及时就医