口腔病例书之常用简写名称课件.ppt

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病历书写的重要性
1、正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据,也是临床医师必须掌握的基本功。
2、医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证,衡量医疗水平的重要资料。
3、进行临床科研和临床医学教育的重要资料。
4、是病人的健康档案,也是预防保健事业的原始资料。
5、处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。
2
主诉
2004
家族史
一般资料及病史
既往史
常规资料
现病史
病例书写的内容
3
主诉
用患者的语言,简明扼要地记录。
主诉的三要素:包括患病的部位,主要症状和持续时间。
例如:“左上后牙遇冷热痛一周”,“左舌缘溃烂3个月余”。
现病史
现病史的询问应围绕主诉的内容展开。
包括主要症状、体征、发病时间,诱发、加重或缓解病情的因素,
以及是否做过治疗及其效果如何等。
例如
患者因一月前咀嚼食物嵌塞痛,后逐渐冷热激发性疼痛,时痛时
停,近三天来自发性阵发性疼痛,夜间特别痛,有时放射至颞部,
现因剧痛难忍就诊。
既往史
既往史应将有关的重要部分记录下来。
例如:“一年前患过浸润性肺结核”,
“注射链霉素时发生过敏性休克”等。
口腔科常用英文缩写
检查:PE
诊断:imp
处理:Rx
根管治疗术:RCT
X片:X-ray示
工作长度:WL
牙周袋深度:PD
根管充填:RCF
充填不全:PCF
口腔科常用英文缩写
氧化锌丁香油水门汀ZOE
磷酸锌水门汀ZPC
聚羧酸锌水门汀ZPCC
玻璃离子水门汀GIC
樟脑苯酚CP
甲醛甲酚液FC
过氧化氢  H2O2
氢氧化钙Ca(OH)2
生理盐水NS
次***酸钠NaCl
病例书写范本