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老年非心脏手术围手术期心血管疾病风险评估
围术期心脏危险
世界范围内,非心脏手术相关的并发症每年总体发生率在7%—11%,%—%
在这些并发症中,42%属于心脏并发症
出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防措施的完善程度
为什么围术期容易发生心脏事件
非心脏手术后 心脏事件并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病(IHD)、左室功能不全、心脏瓣膜疾病(VHD)及心律失常的患者。
造成围手术期心肌缺血的机制主要有两点:
(1)冠脉狭窄引起血液动力学波动,造成血流受限,进而出现因代谢需求异常引起的血液供需比例失调。
(2)压力异常引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征(ACS),常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血异常。
会诊!——心脏内科医师日常的烦琐工作
心血管临床医生,最经常面对的外科会诊,往往是被邀请去评估外科手术风险;风险告知过高,手术可能被耽误,风险过度低估,出了问题就脱不了干系。
如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估,或许,这应该成为一个心血管临床大夫的基本功。也是相关科室医生不能回避的临床问题。
心血管评估内容
对患者一般情况和手术风险的评估
外科手术前心脏评估步骤
具体疾病的评估
围手术期的治疗
对患者情况和手术风险的评估
对患者一般情况的评估(病史和查体)
外科手术的风险
并非所有患者非心脏手术前都需要进行评估和治疗,仅限于活动性心脏病患者:
不稳定型冠心病,如严重心绞痛和近期心肌梗死
失代偿性心衰,如心功能Ⅳ级,恶化和新发心衰
严重心律失常,传导阻滞和快速性心律失常
重度心瓣膜病,如主动脉瓣和二尖瓣狭窄
患者一般评估(病史)
功能状态对于预测围手术期和远期心脏事件是一个可靠的指标.
功能状态可用代谢当量(METs)来判断。一名40岁、,即为1MET。优秀>10,良好7~10,中等4~7,差<4
患者功能状态的评估
心血管危险性评估
识别存在心脏并发症高风险的老年患者对于抉择合适的围术期治疗和有效告知手术风险至关重要。
建议用RCRI方法评估(表1、2)。手术种类与心血管危险程度分级见表3
表1:改良心脏危险指数(RCRI)
参数
计分
高危手术(腹腔内、胸腔内和腹股沟上的血管手术)
1
缺血性心脏病(心肌梗塞病史或目前存在心绞痛、需使用***酯类药物、运动试验阳性、ECG有Q波、或既往PTCA/CABG史且伴有活动性胸痛)
1
慢性心力衰竭病史
1
脑血管病史
1
需胰岛素治疗的糖尿病
1
术前肌酐>
1
总计
6
表2根据危险评分确定心脏并发症发生率
分级
计分
心脏并发发症发生率
1级
0分
%(低危)
2级
1分
%(低危)
3级
2分
%
4级
⩾3分
%
注意:该评分不适用于进行大血管手术病人
急诊手术立即送入手术室,不考虑进一步的心脏评估和治疗。可在术后择期进行危险分层。
第一步判断非心脏手术的紧急性
术前心脏评估步骤