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王茂盛
概念
类固醇糖尿病(外源性)是指既往无糖尿病史,由于外源性给予糖皮质激素(GC)所导致的一种糖代谢障碍,(SDM)。
在糖尿病分型中属于继发范畴。
与2型糖尿病相比,类固醇糖尿病有其自己的临床和治疗特点。
意义
糖皮质激素(GC)在肾脏病治疗中是非常重要的药物,并且多为大剂量、长疗程治疗,GC的药理特性是一把“双刃剑”,在发挥治疗作用的同时产生一系列副作用,导致类固醇糖尿病是常见的不良反应之一。一种疾病未愈又出现新的疾病,这是令医患双方都头疼的临床问题。
观察GC在肾脏病患者诱导治疗过程中血糖增高特点及干预措施,关注类固醇糖尿病的临床研究进展,对预防和/或减少类固醇糖尿病有其重要的意义.
GC升高血糖的经典机制
刺激肝糖原异生。包括提高肝糖原异生关键酶—葡萄糖一6一磷酸酶和磷酸烯醇式***酸羧激酶的活性,促进肌肉蛋白质分解释放氨基酸及脂肪分解释放游离脂肪酸,从而增加肝糖原异生的底物等。
抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用。实验研究发现高浓度GC不仅能抑制胰岛素与其受体结合,还能损伤外周组织胰岛素受体后葡萄糖转运系统的作用。
增加肝糖原合成。GC的这一作用是通过提高肝糖原合成酶的活性来实现的。
对胰升糖素、肾上腺素及生长激素的升糖效应有“允许”和“协同”作用。
降低肾小管对葡萄糖的重吸收;
SDM有胰岛素代偿性分泌不足
临床观察肾病患者服泼尼松8周后,5例SDM服糖后血糖、RI和C肽高峰后延(2小时达峰值),且峰值低。进一步说明是其胰岛B细胞储备功能不足。
高血糖刺激胰岛B分泌胰岛素,以代偿体内多种升糖激素水平的增加,若胰岛B细胞储备功能不足,对高血糖反应迟钝,所分泌的胰岛素不足以对抗体内多种升糖激素对糖代谢的影响,则在糖皮质激素治疗过程中致SDM。
-傅淑霞刘素云裴华颖李建国糖皮质激素对原发性肾病综合征糖代谢的影响河北医科大学学报1998,19(1).
SDM病理解剖学特点
形态计量测定
胰腺多肽叶和非多肽叶重量测定结果显示NIDDM组与SDM组胰腺多肽叶重量增加,非多肽叶重量减少。
而在非多肽叶,胰岛素产生细胞(B细胞)占大多数,占胰岛细胞的80%左右。从细胞构成比中可以看出与糖代谢关系密切的部位主要为胰腺非多肽叶。
本实验结果显示类固醇糖尿病的病理改变,无论在重量上,还是在形态上都与胰岛素非依赖性糖尿病接近,如胰岛的玻璃样变性等,但程度较轻,这些可以部分解释两者在临床症状上的区别。
宋敏;朱继江;郝明昌;类固醇糖尿病胰腺多肽叶和非多肽叶重量的形态计量测定中国医科大学学报,1997,(02)
免疫组化研究
SDM胰腺的胰岛素产生细胞的容积密度值比正常对照组明显减少,提示产生胰岛素细胞的明显减少,但不见NIDDM中产生胰岛素细胞的明显减少.
宋敏;郑永晨;,(04)
有人分析了173例肾移植10周后患者的临床资料,发现该人群中IGT发生率为31%,PTDM(posttransplantationdiabetesmellitus)的发生率为18%;
李庆川等对162例肾病患者强的松诱导治疗期间的血糖分析结果:%;;
-;(02)
在中日友好医院132例SARS患者的临床资料中,***强的松龙日最大剂量组(>160mg)发生糖尿病的几率为最小剂量组(<80mg)的5倍;
而每日平均剂量<90mg同时疗程<%;
在一项对GC的大样本病例对照研究中(n=11855)中发现,氢化考的松每日增加40mg、80mg、120mg,>120mg,、、、
国内报道有20mg/d发病(梁文龙,王颖;;37(7));
另有3例10-35mg/d患病(陆蔚等,类固醇糖尿病患者动态血糖谱的特点及意义上海交通大学学报(医学版));疗程均>半年;
我科2例(小血管炎1例、肾病综合征1例)患者,泼尼松60mg/d,1~2月后出现糖尿病,需用胰岛素治疗。1例痊愈,停药后血糖正常;1例合并严重感染死亡。