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【概述】跟腱断裂是一种较常见的创伤新鲜病例治疗大多较满意,但有的病例,早期未明确诊断,以致延误治疗。
跟腱断裂的原因有两类,一类为锐器直接切割或钝器直接打击跟腱使其断裂,为开放损伤;另一类为闭合损伤,多系跳跑运动损伤,如翻筋斗、跳远等,在跟腱有退行性挛缩性病变的基础上,外伤使跟腱撕断。也有因钝器击于跟腱部,跟腱发生断裂而皮肤未破裂者。
跟腱长约15cm,自上而下足渐变窄增厚,以跟骨结节上方3〜6cm为最窄。跟腱血管造影证实,临近止点及肌肉侧有较好血供,在腱中间血供少,受损伤后可引起局部营养不良,发生中断变性,为断裂的基础。跟腱附着于跟骨结节后端,当踝关节背屈时,跟腱在杠杆的顶端,受压力应力最大,在起跳时胫后肌、腓骨肌、屈趾肌都抽缩,但这些肌肉都是通过踝部,在跟腱之前,所受张力较小,只有跟腱在起跳时,可承担3、4倍体重,故而在退变的基础上会发生断裂。
【诊断标准】
1、诊断依据
(1) 跟部疼痛有外伤史,新鲜损伤表现为跟部疼痛,不能做足踝运动、站立及行走。
(2) 局部肿胀、触痛能触摸到跟腱连续性中断及凹陷,跖屈肌力减弱。
(3) Thomposon征阳性俯卧时,捏小腿三头肌时,踝不动为阳性。新鲜损伤为阳性,陈旧损伤为阴性。
(4) 跛行、平足行走、不能挺锤陈旧损伤多有此表现,触及跟腱有凹陷,小腿肌肉萎缩。
符合上述第(1)〜(3)项或第(2)〜(4)项可确诊为新鲜和陈旧性损伤。
根据手术时跟腱损伤所见病理情况,可分为三种类型,它与伤因有密切关系。
(1) 横断型系切割伤或砍断所致的开放损伤,跟腱横行断裂部位多在止点上3cm左右,断面齐整,向近端回缩约3〜5cm。根据损伤程度可分为完全或部分断裂。
(2) 撕脱型系跟腱部直接遭受砸、碰伤所致,开放或闭合,,断面呈斜形,尚整齐,近侧断端有少量腱纤维撕脱,近端回缩均
大于5cmo
(3)撕裂型多见于演员及体育'爱好者,关节在止点上3〜4cm处完全断裂,断端呈马尾状,粗细不等,长度参差不齐。此型损伤的解剖基础是跟腱有退行性变性。
【治疗方案】
.新鲜损伤
新鲜跟腱部开放性损伤,清创手术时,均应探查跟腱有无断裂,未探查跟腱者,即有遗漏可能。对跟腱从其止点撕脱者,可用Bunnell以钢丝缝合法,固定跟腱于跟骨。对撕裂型断裂,跟腱断裂如马尾状者,顺行整理断裂跟腱,用丝线行Bunnell缝合。
.陈旧跟腱断裂伤
断端间疤痕一般长约3〜4cm,大者可达6cm,肌肉挛缩,为改进其功能亦行修复,方法有以下几种。
(1) Boswrth法有腓肠肌中间纵行取一条长约13〜15cm腱膜,向下翻转与远端盘绕后固定。
(2) Lindolm法由腓肠肌两边各翻一条筋膜与跟腱远端缝合。
(3) Abraham倒“V—Y”腱成形术切除或切开间疤痕,在腓肠肌的肌肉一腱移行部下方1cm向下,做腱的倒“V”形切开,V臂的长度约大于缺损段的15倍,将A部向下拉以以使腱的断端接触,在无张力下缝合,然后缝合倒“V”部。对未切除疤痕者,可将远端劈开,行鱼嘴状插入缝合,再缝合下移的倒“V”部。
3、术后处理
不管新鲜或陈旧损伤,术后均于踝跖屈30°膝屈30°位长腿石膏固定。3周后改用短腿石膏固定,6周后拆除,穿高跟鞋练****踝关节及小腿肌力,保护3个月,半年内不做剧烈远动。
【疗效评估】治愈标准:局部无疼痛,提踵有力,行走无跛行,踝关节活动范围恢复。
【预后评估】新鲜损伤一般术后3月提踵有力,无疼痛,走路无跛行。仅踝活动范围稍小,半年后恢复原工作。陈旧性损伤术后半年走路有力,踝活动好,恢复工作。