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杨翠[摘要]在妊娠滋养细胞肿瘤中,浸蚀性葡萄胎、绒癌较易诊断,而胎盘部位滋养细胞肿瘤临床缺乏特异性,B超影像及试验室检查也无特征性表现,而正确的早期诊断以及采取适当的综合治疗又是影响预后的关键。本文就作者所遇的误诊为子宫玻璃样变性及宫外孕的2例临床资料进行回顾性分析,认为胎盘部位滋养细胞肿瘤经手术后组织病检是诊断的金标准,而绒癌在不易获得病理资料时有过正常分娩,虽无葡萄胎病史,排除了可疑妊娠后,血β-HCG倍数增高,即应作出诊断,及早实施治疗,可提高预后。
[关键词]胎盘部位滋养细胞肿瘤;绒毛膜癌;误诊
[中图分类号][文献标识码]C[文章编号]1673-9701(2012)22-0129-01
妊娠滋养细胞肿瘤发病率低,是临床上少见的病理类型,多以***不规则少量淋漓流血就诊,B超影像和试验室检查无特征性表现,临床医生易误诊为子宫肌瘤、异位妊娠、内膜增生过长等常见多发病。本文回顾分析2例患者的临床资料及误诊原因,复****相关文献,旨在提高对本病认识,从而正确及时地作出诊断及治疗,改善患者预后。
1病例资料
例1,患者35岁,女,已婚,职业务农,***少许不规则出血51d就诊。患者13岁初潮,月经周期28~30d,经期3~5d,有轻度痛经,有少许血块,月经量中,已顺产一子一女,6个月前人工流产1次,未带节育环。体检:一般情况好,全身皮肤黏膜无出血点,未触及全身浅表淋巴结,***经产型,***四壁黏膜色泽正常,宫颈光滑、宫口少许暗红色血液流出、无臭、未见异常组织,子宫水平位约9cm×6cm×6cm,于宫底处似可触及直径约5cm实性包块、质软、无压痛,双侧附件区未触及包块、无压痛。尿HCG阴性,B超子宫腺肌瘤变性,宫颈刮片细胞病检未发现异常细胞。诊断:子宫腺肌瘤玻璃样变性可能。经口服止血药治疗,出血减少,停药后又再发,故决定手术切除子宫。于2005年12月1日入院,X线胸片、心电图、肝肾功血尿常规检查正常。于2005年12月4日在腰硬联合麻醉下,行腹式子宫次全切除术。术中探查见双侧附件正常,子宫约9cm×6cm×6cm,子宫浆膜完整光滑,子宫质软于宫底肌壁触及直径约5cm之实性包块、质软,术中诊断子宫肌瘤玻璃样变性可能,故行子宫次全切除术。组织送病理检查:胎盘部位滋养细胞肿瘤(支持良性型),建议进一步观察。术后监测血β-HCG正常,住院7d出院,随访6年无转移征象。误诊原因:①良性病程经过;②B超见肌壁间占位,回声无特征性,边界不清。
例2,患者28岁,女,已婚,顺产2胎,末次产后9个月,宫内带环6个月,因停经46d,***少许出血10d就诊。平素月经周期26~28d,经期5d,无明显恶心呕吐症状,时有下腹不适约2个月,近10d无加重,平素白带量中、色白、无臭。检查:一般情况好,血压90/60mmHg。脉搏82次/min,全腹软、左下腹压痛(+)、反跳痛(±)、移动性浊音(-),***经产型、***四壁未见异常结节,宫颈Ⅰ度糜烂,宫口少许暗红色出血、无臭、未见异常组织,×5cm×4cm,质软、压痛(-)、左侧附件粗厚压痛(+)、反跳痛(±),似可触及直径约3cm之条索状包块,B超:①宫内节育环位置正;②左侧宫外孕声像(请结合临床),尿HCG(+)。诊断:①宫内带环;②左侧输卵管妊娠(未破裂型)可能。2006年7月2日入院。入院后行后穹隆穿刺,未抽出不凝血。行剖腹探查及输卵管结扎术。术中见:盆腔少量淡黄色积液,色清,子宫及右侧附件外观正常,左侧输卵管增粗充血,外1/3段直径约3cm、与左侧卵巢盆底粘连、伞端包裹、无破口出血,左侧卵巢约3cm×2cm×1cm。切除左侧输卵管,同时行右侧输卵管结扎术。术后组织病检:左侧输卵管积水,左侧输卵管炎。术后1周查尿HCG(+),再一次***B超检查:宫腔内、宫颈、宫壁、宫角均未探及妊娠囊,术后1周查血β-HCG1713IU/L,术后2周查血β-HCG2759IU/L,X线胸片肺脑CT检查未见阳性病灶,肝脏B超阴性,修正诊断为绒毛膜癌。因患者拒绝诊刮病检,随转上级医院,用甲氨喋呤(MTX)化疗3个疗程。随访至今5年半未复发。
误诊原因:①患者宫内带环,有停经史,***少许出血,有左下腹疼痛症状,B超报左侧宫外孕声像,尿HCG阳性,易误诊为常见异位妊娠。②临床上多见绒癌绝大多数发生在葡萄胎刮宫后。本例发生在正常妊娠后,术后β-HCG持续升高方考虑诊断。
2讨论
妊娠滋养细胞肿瘤主要见于育龄妇女,也有少数发生于绝经后[1],分胎盘部位滋养细胞肿瘤、绒癌、浸蚀性葡萄胎等,前者仅有约5%病例有葡萄胎史,距前次妊娠的时间数月至数年。本病临床表现缺乏特异性,多表现为闭经或***不规则少量淋漓流血,虽有大量***流血致失血性休克的报道,但为数极少[2],故不易引起医生警觉及患者重视,易误诊为异位妊娠、子宫肌瘤、内膜增生过长等而导致治疗偏差。本组2例均因此原因而误诊为子宫肌瘤及宫外孕,前者术后病检确诊,后者术后β-HCG倍数增高,经各项检查排除其他疾病,化疗后好转得以诊断。
辅助检查:①血β-HCG:胎盘部位滋养细胞肿瘤血β-HCG仅约1/3~1/2患者升高,通常低于3000IU/L,其水平往往与肿瘤负荷不成比例,亦有少数患者为阴性[2],故不能作为诊断及治疗的指标。正常妇女足月产后9d,流产后25d,葡萄胎排出后1个月内血β-HCG恢复正常,超出上述时间,或者阴性后又阳性,滴度逐渐升高,应考虑绒癌可能[3],本资料第2例经治疗后滴度逐渐降低,提示血β-HC***平可能间接预示患者的预后,可作为绒癌治疗中疗效及随访监测的一个手段。②超声检查:B超因安全、费用低,可重复性好,临床普遍使用。在妊娠滋养细胞肿瘤诊断中可以发现子宫肌层或宫腔内实质性或混合性,界限清晰或不清,血供丰富的肿块,对早期较小病灶不易捡出,在肿瘤分型,妊娠滋养细胞肿瘤和子宫肌瘤玻璃样变性的鉴别上也比较困难,必须结合其它资料分析。CT或MRI也只能了解病灶浸润范围以及发现远处转移灶,在早期诊断,分型鉴别上帮助不大。③病检资料应是诊断本病的可靠依据,可通过诊刮、宫腔镜取材。病灶小时极易遗漏,对于血供相对丰富的病灶或浸润肌层较深的病灶可能导致大出血或子宫穿孔而引起肿瘤扩散,应慎重选择。本文第2例因病人拒绝,未做此检查,而是依据病变演变过程,结合β-HCG作出诊断。总之,临床医生要综合考虑患者的年龄,前次妊娠的性质,血清β-HC***平,B超影像,争取病理检查来确定诊断。通过对2例患者临床资料的回顾性分析,结合文献复****希望能提高妇产科医师对本病的认识,增强警惕性,避免误诊、误治。
[参考文献]
[1][M].北京:人民卫生出版社,2004:323.
[2][J].,23(3)175
[3][M]//,北京::742-745.
(收稿日期:2012-05-24)63561482