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赵井美王荣
[Summary]目的观察外剥内扎结合皮下痔静脉丛剥离术治疗环形混合痔的临床效果。方法选取2013年5月~2014年12月在辽宁中医药大学附属医院肛肠科治疗的患者90例,随机分为实验组及对照组,每组45例。实验组给予外剥内扎结合皮下痔静脉丛剥离术治疗,对照组给予分段结扎术治疗,观察临床疗效及术后近期、远期并发症情况。结果实验组的近期并发症(便血、水肿、疼痛)、远期并发症(肛门狭窄、便血、复发)发生率明显低于对照组,创面愈合时间明显短于对照组,差异有统计学意义(P
[Key]痔;外剥内扎术;皮下痔静脉丛剥离术;分段结扎术
[]+8[]A[]1674-4721(2016)02(a)-0047-03
Clinicaleffectobservationofexternaldissectionandinternalligationcombinedwithsubcutaneoushemorrhoidvenousplexusdecollementinthetreatmentofannularmixedhemorrhoids
ZHAOJing-mei1WANGRong2▲
,Shenyang110032,China;,AffiliatedHospitalofLiaoningUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shenyang110032,China
[Abstract],,shortandlong-,theoccurrencerateofshort-termcomplication(hematochezia,edema,andpain)andshort-termcomplication(strictureofanus,hematocheziaandrecurrence)wasobviously
lowerthanthatofcontrolgrouprespectively,andwoundsurfacehealingtimewasobviouslyshorterthanthatofcontrolgroup,andtherewasastatisticaldifference(P
[Keywords]Hemorrhoid;Externaldissectionandinternalligation;Subcutaneoushemorrhoidvenousplexusdecollement;Segmentedligation
痔是常见病、多发病,是影响人类生活健康最常见的疾病之一,%[1]。痔根据发病部位不同,可分为内痔、外痔和混合痔[2]。目前,中华医学会外科分会直肠肛门外科学组将痔分为Ⅰ~Ⅳ度,对于早期患者,一般采用调整饮食、肛门局部用药治疗即可改善或治愈,但对于重度(Ⅲ及Ⅳ级)患者,保守治疗效果往往不理想,因此,手术则是目前最佳的治疗方法[3-4]。其中环形混合痔的手术治疗对术者有更高的要求,其手术难点在于如何兼顾手术的彻底性和肛门功能的保护[5],其手术难度大,并发症多,是肛肠界需要继续攻克的难题。我科在总结传统外剥内扎术的基础上,结合临床经验,对45例患者采用外剥内扎结合皮下痔静脉丛剥离术治疗,效果良好。
1资料与方法
本研究共纳入90例病例,为2013年5月~2014年12月因环形混合痔住院并接受手术治疗的患者,随机分为两组,分别为外剥内扎结合皮下痔静脉丛剥离术组(治疗组)45例和分段结扎术组(对照组)45例,其中,治疗组男26例,女19例,年龄25~54岁,对照组男23例,女22例,年龄24~56岁。两组在性别、年龄、症状等一般资料方面差异均无统计学意义(P>),具有可比性。
纳入标准:①符合1994年中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》中环形混合痔的诊断;②病程均>1年且证型为湿热下注证;③年龄均在20~60岁。
排除标准:①妊娠或哺乳期妇女;②合并冠心病、糖尿病等慢性疾病患者;③伴腹泻或便秘等胃肠疾病患者。
术前询问病史,做好术前准备(术区备皮,术晨禁食水,抗生素试敏),访视患者,患者采取截石位,行骶管麻醉。
:麻醉满意后,常规肛周消毒,铺无菌敷布,窥肛镜扩肛,使痔核充分暴露,首先,进行外剥内扎,但在剥离外痔时不将外痔全部切除,只切除一部分,然后,用弯钳剥离两外痔切口之间的皮下静脉丛,用手术剪破坏皮下静脉曲张组织,并经后位切口处松解外括约肌皮下部及部分内括约肌,最后,修剪切口,以利于引流。术中应注意:剥离外痔一定要剥离到齿状线处,且结扎内痔时避免在同一水平线,勿结扎过多黏膜,勿切除健康皮肤,剪除内痔时,避免太靠近结扎线。
:常规消毒,窥肛后双手将肛门向两侧扒开,使内痔翻出肛外,以母痔为中心,将环痔按自然段分为4~5段,首先,在两痔核间用两把止血钳夹住,在两钳之间剪开,剪到正常黏膜,各痔核间取同法依次剪开,然后,以大弯止血钳依次横行钳夹各段痔核基底部,并“8”字贯穿结扎,残端排列钳夹压成片状,剪除多余部分,最后于后位偏向一侧的两痔核间放射状切开皮肤,松解外括约肌皮下部及部分内括约肌。术中应注意:血管钳多夹内痔,少夹外痔下的健康皮肤,松解括约肌要充分且结扎痔
核保持在同一平面上,结扎痔核保留残端不应过短,且全部结扎后再剪除,防止结扎线滑脱[6]。
两组均予以2d半流食,7d抗生素治疗,用中药痔疮散(辽药制字Z05010280)25g,加水1000ml,便后熏洗,以清热祛湿,消肿止痛,一效散(辽药制字Z05010275)加香油调制成一效膏,2次/d,一效膏换药以滋润创面而止痛,若出现排便困难,予以中药汤剂(麻子仁丸方加减)100ml,3次/d,口服以润肠通便,5d左右时避免剧烈活动,防止痔核脱落引起继发性出血,术后10d左右予以肛门指检以观察肛管有无狭窄,若狭窄,定期扩肛,并嘱患者住院期间禁食辛辣之品,多食新鲜蔬菜水果,增进饮食营养,保持排便通畅。
观察并统计术后两组的近期(2周)并发症发生率、创面愈合时间及远期(6个月)并发症发生率,并进行比较。
,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,采用t检验,计数资料用百分率(%)表示,采用χ2检验,以P<。
2结果
治疗组的近期并发症发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<)(表1)。
表1两组近期并发症发生率的比较[n(%)]
与对照组比较,χ2=,*P=
两组患者全部痊愈,治疗组的创面愈合时间为(±)d,明显短于对照组的(±)d(P<)。
治疗组的远期并发症发生率明显低于对照组,两组差异有统计学意义(P<)(表2)。
表2两组远期并发症发生率的比较[n(%)]
与对照组比较,χ2=,*P=
3讨论
环形混合痔是痔最严重的一个阶段,是内、外痔静脉丛曲张相互沟通吻合,使内痔部分和外痔部分形成一整体的痔,中医又形象地称其为翻花痔,其使肛管失去正常的生理解剖结构,齿状线下移消失,原有的生理功能不复存在[7],环形混合痔常有便血、疼痛、痔核脱出及嵌顿等症状,其严重影响患者的生活质量[8],给患者的生活带来很大困扰。手术是治疗环形混合痔的唯一方法,水肿和疼痛是环形混合痔术后最常见的症状,水肿主要是由静脉回流和淋巴回流受阻所致,多因排便费力,切口长度不够引流有关,疼痛主要与手术刺激、局部皮肤黏膜损伤、术后暴露的创面神经受刺激、肛门括约肌痉挛性收缩等有关,
术后疼痛不仅使患者容易出现焦虑、紧张、恐惧等不良情绪,还易引发尿潴留等并发症[9-11]。外剥内扎术是一种建立在痔形成的“静脉曲张学说”基础上的手术方式[12],它操作简便,是治疗混合痔的金标准[13],其清除组织较彻底,但其缺点是创面较大,破坏较多的齿状线组织,术后易出现疼痛和出血,且局部反应较重,愈合时间长[14]。祖国医学用结扎疗法是治疗痔病至今已有上千年的历史[15],分段结扎术是经过长期的经验总结而改进的术式,治疗环形混合痔具有切除病变组织彻底,避免黏膜外翻或残留肛门皮赘、手术时间短、治愈率高的特点[16],但是其缺点是愈合时间较长,易继发性出血,且不易止血,常导致休克的发生,且分段结扎术创面较大,患者常有肛管瘢痕狭窄,肛门失禁等感觉。此外,分段结扎对术者的要求极高,特别是对于肛管皮肤的切除,切除过多易造成黏膜外翻,切除过少则根治不彻底,患者仍有不适感。随着现代医学的发展,痔的手术方法越来越多,目前,吻合器痔上黏膜环切术(PPH)在我国广泛流行,但研究发现,随访时间越长,其复发率越高,且PPH费用较高,不能重复使用,许多基层医院的患者尚不能接受[17]。外剥内扎结合皮下痔静脉丛剥离术不仅能一次性完整彻底地切除痔核,防止复发,还根据痔形设计切口,剥离皮下静脉曲张团及结缔组织,保持肛门外观的平整,起到治疗、整形的双重作用,且不会造成肛管皮肤及黏膜缺损,可减少创面面积,肛门部瘢痕小[18-19],肛门的外形更接近正常,可减少患者的疼痛、水肿、肛门狭窄等并发症,缩短愈合时间,缩短患者的住院天数,降低费用,更容易被广大患者所接受。
综上所述,与分段结扎术比较,外剥内扎结合皮下痔静脉丛剥离术治疗环形混合痔具有对肛门损伤小、术后并发症少等优点,值得临床推广。
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