文档介绍：拔牙手术知情同意书
七十二团医院
拔牙手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
门诊号
疾病介绍和治疗建议:
医生已告知我患有,需要在麻醉下进行拔牙治疗。
治疗目的及预期效果:

手术潜在风险和对策:
医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
。
,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
:
牙折断;
牙槽骨折断;
上颌结节折断;
邻牙或对合牙折断或损伤;
下颌骨折断;
颞下颌关节脱位;
牙根进入上颌窦;
出血;
牙龈损伤;
下唇损伤;
下颌管损伤;
颏神经损伤;
舌神经损伤;
舌及口底损伤;
上颌窦底穿孔;
拔牙术后疼痛;
拔牙术后感染;
干槽症;
颞下颌关节炎;
张口受限;
皮下气肿;
手术、药物和麻醉的并发症,可能会出现延迟愈合和变态反应,以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适,这种不适所持续的时间不可确定,可能是不可逆的。
、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
,可能影响治疗效果。

特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险:

一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
牙周手术知情同意书
七十二团医院
牙周手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议:
医生已告知我患有,需要在麻醉下进行牙周手术。
牙周手术将会施以局部麻醉或镇定。必要时在牙根处涂以抗生素。手术时会将牙龈打开,让器械能进入牙根及腐蚀的骨头。去除发炎及感染的组织,并彻底的清洁牙根。最后缝合牙龈,必要时可用牙周敷料保护伤口。
手术计划可能因个别状况而稍有变更。例如:1)拔除无救的牙齿,2)切除部分牙根,使牙齿得以保留,3)骨头移植,4)引导组织再生,5)软组织的处理。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在