文档介绍：黑龙江省护理表格书写规范
中德骨科医院张艳姝
医疗与护理文件记录
意义
适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求,进一步规范医院护理文件书写及管理,客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化,促进临床护理质量的提高,维护医患双方合法权益。
医疗与护理文件记录
函概主要内容:
医疗护理文件一般包括入院告知书、入院病人护理评估、三测单、临时医嘱单、长期医嘱单、长期医嘱执行单、手术护理记录、一般病人护理记录、危重病人护理记录、专科护理记录、病室护理交班志、相关管理制度、护理文书质量评价标准等。
医疗与护理文件记录
护理文书概念:
是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。包括入院告知书、入院病人护理评估、三测单、护理记录、手术护理记录、长期医嘱单、长期医嘱执行单、临时医嘱单等。
根据《医疗事故处理条例规定》,三测单、医嘱单、护理记录属于病人可以复印或复制资料的范围。
医疗与护理文件记录
护理文书书写基本要求:
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护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整,签全名,盖章无效。
护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写,有特殊要求者除外。
每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码,页码设置于各表格底部居中。
护理文书书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,在画线的错字上方用同色笔更正并签全名,并保持原记录清晰可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
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医疗与护理文件记录
护理文书书写基本要求:
护理文书应当使用中文或医学术语,通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
护理文书应当按照规定的内容书写。实****护士、试用期护士书写的内容,应当经过本科室执业护士审阅、修改并签全名
因抢救危重病人未能及时书写记录时,当班护士应在抢救后6小时内据实补记,并加以注明。
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日期用公历年、北京时间、24小进制记录,文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
保持医疗护理记录的一致性。
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卫生部规定护理文书类别
(长期医嘱单、临时医嘱单)
(病危)患者护理记录
入院告知书
入院告知书
尊敬的病友及家属:
感谢您对本院的信任!为了让您尽快得到有效的治疗和护理,早日康复出院,请您仔细阅读以下内容:
一、病室及人员介绍
您住在科室号床。科室的主任是,主管医师是,护士长是,负责护士是,您有什么身体上的不适和生活上的要求,请随时向您的负责医生和护士反映,我们会尽力帮您解决。
二、环境及制度介绍
1、为了您的安全和治疗护理措施的落实,请自觉遵守病房管理制度和作息时间,住院期
间请勿外出、外宿。特殊情况需请假外出者,必须签署《住院病人要求外出申请书》并征得主管医师和护士长的同意,擅自外出所产生的各种不良后果均由患者自己及家属承担责任。
2、为保证环境安静、整洁、安全,请您保持床单整洁,一般情况下病房不留家属及陪护,
特殊情况下自带陪护需征得护士长同意并登记备案。访视人员不得睡在病床上,请勿互串病房。请在指定地点晾晒毛巾和衣服。请正确使用和爱护病房内的设施,如有损坏,须照价赔偿。
3、未经医院办公室批准,谢绝任何人在病房拍照或录像。
4、亲友探访时间:每天16:00—20:00。
5、请不要在病房内使用电炉、电热杯、电暖器等、酒精炉及易燃、易爆物品;氧气及煤气管道10米范围内禁止明火;严禁高空掷物,请注意乘电梯时的安全;谨防滑倒、烫伤等;禁止攀爬窗户和阳台,后果自负。
6、请您尊重医护人员的劳动、人格权、人身权,维持医院环境及医院正常就医秩序。如果您对医务人员提供的服务不满意,您可向有关医务人员或科室负责人反映,如仍不能满意,可向医院接待投诉部门反映,根据有关管理规定妥善解决。
三、患者知情权及隐私权
1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。
2、您享有知情同意权、隐私权、选择权,可向病室医护人员了解有关您的病情、诊断、治疗、护理等情况。
3、如果您对医疗费用有疑问,请及时与病室医护人员联系。
4、医院严禁医护人员收受红包、礼品。您对我们工作的理解和支持,就是对我们最好的鼓励。
四、注意事项
1、请配合治疗(包括饮食、生活、康复指导)。
2、请妥善保管好您的贵重物品和现金,不要随便委托他人看管,以免丢失。
3、为了保证诊治安全,请您不要自行邀请和接受医院外的医师诊治,不要擅自使用外购的药品。
4、当医生通知您明日出院,请您第二天上午到“住院结算中心”办理结账手续(请带上所有的交费收据)。办理好结账手续后