申请登记表附页.doc

文档介绍：申请登记表附页
志愿者目前身体健康信息(如患有疾病,请注明疾病名称)及附注:
执行人信息:
与申请人关系
姓名
性别
年龄
住址(或工作单位)
电话
签名
亲属信息:
与申请人关系
姓名
性别
年龄
工作单位或住址
电话
签名
皖医接受站地址:芜湖市皖南医学院遗体(器官)捐献接受站;
联系人:俞金锁、徐若初、王继胜
手机:**********、**********、**********;
联系电话:[phone](夜间);
邮编:241002;
邮寄地址:安徽省芜湖市弋江区纬六路十号皖南医学院遗体(器官)捐献接受站(14号信箱)