护理团体标准要点总结.docx

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01.***癌性疼痛护理T/CNAS01-2019要点
1)每次接诊肿瘤患者时,均应进行疼痛筛查。入院8h内应对患者疼痛情况进行常规评估,24h内进行全面评估。疼痛控制稳定者,应每日至少进行1次常规评估,每2周进行1次全面评估。
2)疼痛评估应以患者主诉为依据,遵循常规、量化、全面、动态的原则。
3)遵医嘱给药,指导患者用药。遵医嘱用药应及时、准确、规范,监测镇痛效果并预防不良反应。
4)评估工具包括疼痛程度评估工具(包括自评工具和他评工具)和全面评估工具。
-2019要点
1)应按耳穴贴压技术操作流程进行操作2)应每次选择一侧耳穴,双侧耳穴轮流使用。
-2019要点
1)留置气管套管期间,应动态评估病情、呼吸、气管套管固定情况、气道通畅性、有无脱管及并发症。
2)带气囊的气管套管气囊压力应维持在25〜30cniH20,宜每4〜6h监测气囊压力。可每4~6h放气1次,每次放气30min左右。对带有声门下吸引装置的套管,每次放气前应进行声门下分泌物吸引。
3)气管内套管宜清洗消毒至少每日2次,清洗消毒应按规程执行。
4)配合医生更换气管套管时应同时观察患者呼吸、面色及病情变化。
-2019要点
1)约束过程中应动态评估,医护患三方应及时沟通,调整约束决策。
2)评估内容包括意识状态、肌力、行为、治疗/设备等四个方面。
3)应告知患者或监护人或委托人约束的相关内容,共同决策并签署知情同意书。紧急情况下,可先实施约束,再行告知。
4)应根据评估结果和医嘱,选择约束方式和用具。
-2019要点
1)应评估和识别化疗药物外渗的危险因素,采取相应的预防措施。
2)应根据化疗药物的性质、化疗方案、患者血管条件等,选择血管通路及工具。
3)化疗药物外渗发生24-48h内,宜给予干冷敷或冰敷,每次15-20min,每天三4次;奥沙利轴、植物碱类化疗药物外渗可给予干热敷,***温度不宜超过50°C-60°C,患儿温度不宜超过42°Co
4)深部组织发生中心静脉化疗药物外渗时,应遵医嘱性X线检查确定导管尖端位置。
5)发疱性药物外渗时,应遵医嘱进行局部封闭,封闭时应避免损伤CVADo
-2019要点
1)应在评估的基础上,针对原因/诱发因素制订干预及预防策略。
2)应遵循个体化原则制订干预策略。
3)应在确保安全的前提下应对和疏导,不应强行制止、纠正、对抗。
4)应与医生、家人及照护者建立沟通,沟通制订和实施干预策略。
5)应首选非药物干预策略。非药物干预无效时,应与医生沟通,考虑药物干预。
07.***肠造口护理T/CNAS07-2019要点
1)应指导患者及照护者选择合适的造口护理用品并掌握其使用。
2)应对患者进行心理状态评估及支持。
3)宜在术前一天为患者进行造□定位。
4)应在术后每天进行造口评估,及时发现造口及周围皮肤并发症并予以处理。
5)宜建立由手术医师、护士、营养师、心理/精神科医师等组成的多学科团队共同管理患者。
6)术后并发症竟有11个之多。
08.***氧气吸入疗法护理T/CNAS08-2019要点
1)应根据医嘱进行氧疗,紧急情况可在无医嘱的情况下,进行氧疗。
2)应遵循氧疗安全原则。
3)应对患者进行评估,根据评估结果选择和调整氧疗装置及方案。
4)氧疗过程中应观察患者情况,及时识别并发症。
5)非一次性氧疗装置应一人一用一消毒,应遵循WS/T367规定。
—2019要点
1)应遵循先清洗后消毒的处理程序。被玩毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品处理应遵循
。
2)应遵循产品使用说明书或指导手册。
3)应根据医用清洗剂的使用说明选择清洗温度和浓度,应现配现用。
4)器械可拆卸的部分应遵循产品说明书拆卸至最小单位后清洗。组合器械宜先清洗精细、贵重部件并造□回缩者,可使用凸面底盘并佩戴造口腰带或造口腹带固定。
5)根据器械类型选择清洗方法。常规器械以及耐湿、耐热的器械宜首选机械清洗;精密、复杂器械和有特殊要求的器械宜选择手工清洗;污染较重的器械和结构复杂的器械宜手工和机械联合清洗。
6)精密器械和锐利器械应放置于专用的清洗篮筐进行清洗,清洗后应加以保护。
7)清洗工具被污染应立即冲洗干净,使用后应及时清洗消毒或更换。
8)。
10.***有创机械通气气道内吸引技术操作T-CNAS01-2020要点
1)应按需实施气道内吸引,应至少每2h通过肺部听诊等方式评估一次气道内吸引指征。
2)应进行气道温湿化,Y型管温度应在34°C-41°C之间、相对湿度100%o3)应每隔6-8h测量一次气囊压,并使其维持在25-30cmH20。
4)应遵循无菌原则,手卫生应遵守WS/T313的规定。5)对于患有呼吸道传染性疾病的患者,应按照WS/T313中规定进行隔离和自我维护。
PICC尖端心腔内电图定位技术T-CNAS02-2020要点
1)心电监护仪或心电图机的使用应遵循GB/。
PICC置入操作的基本原则应符合WS/T433的规定。
3)经上腔静脉置入的PICC尖端最佳位置应为SVC下1/3段、接近CAJ处。
4)操作过程中应注意保护患者的隐私。
.***经口气管插管机械通气患者口腔护理T-CNAS03-2020要点
1)操作前后手卫生应遵守WS/T313的规定。
2)对于患有呼吸道传染性疾病的患者,应按照WS/T311中的规定进行隔离和自我防护。
3)应每6〜8h进行1次口腔护理。也就是每日3-4次。
4)应双人操作,保持气管插管末端至门齿的距离不变。
5)应监测并维持气管插管气囊压力在25〜30cmH20。
6)对于无禁忌证患者,应抬高床头230°,头偏向一侧。
.缺血性脑卒中静脉溶栓护理T-CNAS04-2020要点
1)对于头晕、上肢无力、言语异常的患者,应立即进行FAST评估,存在任何一项异常时,应启动院内绿色快速救治通道。
2)应遵循患者进入医院到溶栓给药时间W60min的原则,快速完成用药前准备。
3)应建立单独静脉通路输注溶栓药物。
4)在溶栓前至溶栓结束24h内,应监测血压(SBPW180mmHg,DBP^lOOmmHg),
意识、肌力、言语变化,应与医生共同关注患者。
.乳腺癌术后淋巴水肿预防和护理T-CNAS05-2020要点
1)出院前应对所有乳腺癌术后患者进行淋巴水肿风险筛查。
2)宜采用乳腺癌术后淋巴水肿风险评分表,识别出高危风险患者。
3)对于高危风险患者,术后2年内应至少每半年监测患者预防行为依从性,并评估是否发生淋巴水肿。
.化疗相关口腔黏膜炎预防及护理T-CNAS06-2020要点
1)应在治疗全程进行动态口腔评估。
2)应根据口腔黏膜炎发生的风险等级给予预防措施。
3)应根据口腔黏膜炎的严重程度提供相应的护理措施。
.认知障碍患者进食问题评估与处理T-CNAS07-2020要点
1)应通过评估,识别出需处理的进食问题,与医生、营养师及家属沟通,共同制订措施。
2)应在评估的基础上,针对进食问题的类型及原因制订个性化措施,并动态调整。
3)应优先采取维持自主进食策略,避免过度照护、忽略或限制饮食。
4)应指导照护者预防、识别和应急处理进食问题的安全风险。
.成年女性压力性尿失禁护理干预T-CNAS08-2020要点
1)应在评估的基础上,根据压力性尿失禁的严重程度,遵循个体化原则制订干预措施。
2)与专科医生、患者及照护者沟通协作,共同制订和实施护理措施。
3)应保护患者隐私,持尊重、鼓励的态度,提供心理支持。
.***住院患者跌倒风险评估及预防T-CNAS09-2020要点
1)应提供安全的住院环境,包括功能良好的床单元及设施、活动区域无障碍物、地面干燥防滑等。
2)在判定跌倒风险等级的同时,应根据评估确定的风险因素,采取针对性的预防措施。
3)对跌倒风险因素及风险级别进行动态评估,并及时调整预防措施。
4)应对患者和/或照护者进行预防跌倒的健康教育,并鼓励主动参与预防措施的制订与实施。
.***肠内营养支持的护理T-CNAS10-2020要点
1)应遵医嘱实施肠内营养支持,并了解肠内营养支持的途径和方法。
2)肠内营养支持过程中应评估患者肠内营养的耐受性,及时识别并处理并发症。
3)应在喂养管外露端和肠内营养输液器上粘贴肠内营养标识,使用专用输液架输注。
.***鼻肠管的留置与维护团体标准T/CNAS20-2021
1)操作前应评估患者的意识状态、病情、吞咽功能、口鼻腔情况、胃肠功能及配合程度。
2)置管前,应与患者和/或家属沟通,确认已知情同意。
3)置管期间,应按规范频率观察患者的病情、管道固定与通畅情况、有无导管移位、脱出及其他并发症,做好记录。
一般情况下,应依据鼻肠管使用说明书建议的导管使用期限进行更换。
-2021要点
1)胰岛素注射装置,应专人专用。
2)胰岛素注射器和胰岛素笔注射针头,应一次性使用。
3)应双人核对胰岛素的注射剂量。
4)应选择75%乙醇消毒注射部位。
5)中效胰岛素、预混胰岛素或预混胰岛素类似物,注射前应充分混匀药液。
6)未启封的胰岛素,应储存在2。-8°C环境中;已启封的胰岛素,应储存在15°-30°C室温下。
-2021要点
1)了解相关知识应了解各类血管活性药物的药理特点及输注要求,明确其主要不良反应。
2)单独通路输注应选择单独血管通路输注:当变更药物时,应更换泵用注射器及输注管路,应在交接时核对累计输注量与预设输注量。
3)做好严密监测应与医生确认预期治疗目标,在输注过程中、调整输注速度、更换注射器和停止给药后,应监测血压、心率及心律。
4)健康教育宣教应告知患者血管活性药物输注过程中的注意事项。