文档介绍：创三甲医院资料(一) 第一批:卫生部文件《医院评审暂行办法》 《安徽省三级综合医院评审标准细则(2012版)》 《分解任务书》:分五片(行政后勤、临床、医技、护理、院感) 第二批:行政管理制度、医疗管理制度、医疗技术管理制度(初稿)--职能部门审核修改 应急预案(初稿)--职能部门审核修改 诊疗常规、指南(初稿)--临床科室修改 技术操作规范(初稿)---临床医技科室修改 技术水平项目-----反馈
三级医院评审标准细则 简介及任务分解
评审指标分析
内容
条款数
核心条款数
第一章坚持医院公益性
33
5
第二章医院服务
38
5
第三者医患安全
22
4
第四章医疗质量安全管理与持续改进
391
31
第五章护理管理
57
3
第六章医院管理
107
6
合计
648
54
第一章:坚持医院的公益性(医院功能与任务)
★医疗临床科室设置:26个一二级专科,承担疑难与急危重症的诊疗
医技科室设置:人员、设备设施、技术能力
规范诊疗:诊疗指南、操作规范、临床路径、单病种质量管理
合理流程、合理用药
指导下级医院
★预防传染病防治
★医教临床医学教育、住院医师培训、继续教育、培训下级医院
★科研
★应急管理
第二章:医院服务
1、预约、转诊
2、门诊:流程、出诊信息公开、突发事件处理、多学科联合诊疗
3、急诊:绿色通道、急诊布局、人员配备、分诊、急危重症抢救流程
4、住院、转诊转科服务流程
5、医保服务
6、患者合法权益:知情选择权、隐私权
7、投诉管理、处理医疗纠纷
8、就诊环境:门急诊候诊、医技、病区、无烟医院
第三章:患者安全(十大目标)
1、识别患者身份、查对制度
2、特殊情况下医务人员之间有效沟通:医嘱、处方、口头医嘱、危急值报告
3、手术安全核查:三部曲
4、手卫生、预防医院感染
5、用药安全、特殊药物管理
6、危急值报告
7、防跌倒、防坠床
8、减少压疮
9、妥善处理医疗安全(不良)事件
10、患者参与医疗安全
第四章:医疗质量安全管理与持续改进
★院、科二级医疗质量管理组织
★医疗质量管理与持续改进
医疗质量管理方案、配套制度、考核标准、考核办法、医疗制度、诊疗指南、操作规范、三基三严训练、医疗风险防范、全面质量管理培训、医疗质量管理信息数据库
★医疗技术管理
医疗技术分类管理、医疗风险预警、医疗技术损害处置、新技术准入、手术、介入、麻醉等高风险技术的授权、专科技术指标360项
★临床路径与单病种管理
★住院诊疗管理:病情评估、诊疗指南操作规范、规范使用抗菌药物、激素制剂、血液制品与肿瘤化疗制剂,肠外营养疗法
对疑难危重、恶性肿瘤多学科综合诊疗
住院诊疗的质量管理:诊疗计划、会诊、出院小结、出院指导与随访
★手术治疗管理:
手术医师资格分级授权、病情评估与术前讨论、手术治疗计划或方案、知情同意、重大手术报告审批、急症手术管理、预防性抗菌药物运用、手术记录与术后首次病程录、病理检查、术后医疗护理、并发症的风险评估与预防
★麻醉管理、急症科管理、ICU管理、康复治疗管理、感染性疾病科管理、中医科管理、疼痛治疗管理、精神疾病管理、药事和药物使用管理、临床检验管理、病理管理、医学影像管理、输血管理、医院感染管理、介入诊疗管理、血液净化管理、临床营养管理、医用氧舱管理、放射治疗管理、特殊诊疗管理、病案管理
第五章:护理管理
一、确立护理管理组织体系
二、护理人力资源管理
三、临床护理质量管理与改进
四、护理安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测
第六章:医院管理
1、依法执业
2、管理职责与决策执行机制
3、医院发展目标和中长期发展规划
4、人力资源管理
5、信息与图书管理
6、财务与价格管理
7、医德医风管理
8、后勤保障管理(含保卫科)
9、医学装备管理
10、院务公开管理
11、医院社会评价