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风险管理的流程
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ICU医院感感染管管理中中的风风险管管理
风险管管理定定义及及方法法
为什么么要做做风险险管理理
媒体报报道
2011年6月24日
“胆囊炎炎患者者住院院感染染肺炎炎死亡亡
---北京平谷中中医医医院被被判赔赔20万”
2011年06月24日02:16
京华时时报
【事件回放】
82岁老太王氏氏,为治疗疗胆囊炎住住进北京市市平谷区中中医院,医医院将气管管切开的病病重李某住住在左侧的的病床。不不久,王氏氏因肺部感感染死亡。。医务人员员证实,王王氏感染的的病菌和李李某是一样样的。
【新闻延伸】
家属质疑::
1、是不同的的科室混住住(李某是是一名传染染病患者)),且没有有进行消毒毒;
2、患者家属属在提出异异议后,医医院也未给给予进行病病房调整,,这些行为为违反了诊诊疗规范和和消毒规范范。
医院回应::
1、承认院内内感染(医医院内感染染、交叉感感染发生率率在10%以内)。。
2、对于传传染性的的疾病,,医院有有相应的的措施,,一般的的肺炎不不属于传传染疾病病。
胆囊炎患患者感染染肺炎死死亡医院院判赔20万京华时报报2011-06-24
【法院宣判判】
王氏的死死亡与北北京市平平谷区中中医医院院的诊疗疗行为存存在因果果关系。。
1、不采纳纳“准许许院内感感染、交交叉感染染有一定定发生率率”。
2、按照《医院感染染管理办办法》第14条的规定定,医疗疗机构应应当严格格执行隔隔离技术术规范,,根据病病原体传传播途径径,采取取相应的的隔离措措施。
医院违反反规定,,存在过过错,判判决北京京市平谷谷区中医医医院赔赔偿20万余元。。
胆囊炎患患者感染染肺炎死死亡医院院判赔20万京华时报报2011-06-24
失效发现现太迟的的结果
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风险管理的流程
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ICU医院感染染管理中中的风险险管理
风险管理理定义及及方法
为什么要要做风险险管理
风险管理理(RiskManagement,RM)
源于银行业,是指对经济损失风险予以发现、评估并寻求其对策的管理科学,以减少经济损失和法律诉讼为目的。
FMEA(FailureModeandEffectsAnalysis)
1950年,由Grumman飞机公司首先先将FMEA的观念运用在在飞机主操控控的失效分析析。
1963年成功的将FMEA应用于太空研研究计划。
70年代美国军方方也开始使用用FMEA技术。
1993年出版“潜在在失效模式与与效应分析参参考手册”,,将FMEA的表格建构方方式、分析方方法及风险评评估方法等作作业给予同意意,自此成为为目前制造业中中最具有效力力、管理执行行过程可靠度度与风险评价价的工具之一一。
2002年JCAHO正式将FMEA介绍给医疗照照护产业,公公开支持与推推行FMEA手法以改善及及降低医疗风风险的发生。。
风险管理之-----失效模式及效效果分析