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神经外科重症患者全身及专科功能评估
(一)全身及基本生命体征的维护
要对神经外科重症患者进行系统全身查体,对患者的循环系统、呼吸系统、血液系统、骨骼系统、内分泌等进行初步评估,掌握患者的整体状况。同时利用心电图、无创血压、有创连续动脉压、中心静脉压(CVP)、肝肾功能、血尿渗透压、凝血功能、体温以及外周氧饱和度等的监测结果,及时调整系统性治疗目标及方案,使实施的治疗措施能够有效维持重症患者的基本生命体征。
神经外科重症患者全身及专科功能评估
(二)神经系统专科查体及神经功能监测
1、神经系统查体及评分
重症患者进入ICU后,要对神经系统的意识反应、瞳孔状况、脑神经反应、运动感受、生理反射以及病理反射等进行系统查体评估GCS评分,掌握患者的基本状况。
2、颅内压(ICP)及脑灌注压(CPP)监测
颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力,参考范围:***为70-200mmH2O(0、7-2、0Kpa),儿童为50-100mmH2O(0、5-1、0Kpa),颅内压的监测比较常用的是颅内压监测仪,以脑室导管法最常用,其次为硬膜外或硬膜下置管法。另外,可依照骨窗张力及腰椎穿刺测压来判断,必须注意的是,存在或怀疑脑疝的情况下,禁忌腰穿。进行颅内压监测同时应该关注脑灌注压(CPP),CPP=MAP-ICP、CPP宜控制在70-80mmHg,并幸免低于50mmHg、
神经外科重症患者全身及专科功能评估
3、脑血流(CBF)监测
脑血流量(CBF)=(MAP-ICP)/CVR)=CPP/脑血管阻力(CVR)。
正常情况下脑血流为45~65ml/100g×min,脑血流下降会导致蛋白合成障碍以及无氧酵解的增加。脑血流与脑灌注压呈正比关系,与脑血管阻力呈反比。低血压或者脑血管阻力增加直截了当导致脑血流下降后的脑缺血或者脑梗死,脑血流的监测手段主要有经颅多普勒(TCD)技术、近红外波谱分析技术以及激光多普勒技术
4、神经电生理监测脑电图等
5、神经影像监测定期复查头颅CT或MRI
神经外科重症患者颅内压增高的控制策略
正常颅内压为5~15mmHg,目前认为病理情况下5~20mmHg是颅内压合理范围,个体颅内压的最佳水平因人而异。合理控制颅内压对减少高颅压和低颅压导致的继发性脑损害十分关键。
1、体位:头位抬高30度,保持颈部和躯干轴线,通过增加静脉回流来降低颅内压。
2、幸免低血压和低有效血容量:通过动脉血压监测及CVP等监测血流动力学,幸免脑低灌注引起的脑缺血以及后续颅内压增高。
3、控制高血压:关于原发高血压的患者,在保证脑灌注压的情况下,合理地控制血压,幸免脑血流过度灌注,增加颅内压,增加再出血和血肿扩大的风险。
4、管理好重症患者气道:严密监测血气分析,幸免低氧血症,维持PCO2在30~35mmHg为佳,幸免过度通气后的脑血管痉挛和二氧化碳蓄积后的脑血管过度扩展及脑血流过度灌注而增加颅内压;保障PO2>80mmHg,SPO2>95%。
神经外科重症患者颅内压增高的控制策略
5、控制体温于正常水平或轻度低体温以降低脑代谢率,必要时进行亚低温治疗。
6、必要的镇静措施,保持患者处于Ramsay镇静评分处于3~4分或
Riker躁动镇静评分3~4分为佳。
7、行脑室外引流及探头监测ICP者,能够依照颅内压水平适当通过脑室外引流来辅助控制颅内压,需注意脑脊液引流量和速度的合理控制。
8、渗透性治疗渗透性治疗可选用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工胶体、高渗盐水、或者辅助以利尿剂。渗透性治疗需综合考虑颅内压水平、脑水肿严重程度、心功能贮备、肾功能、液体管理要求以及颅内压程度等,具体选择最佳方案,监测血浆渗透压可使其更合理化。
9、采取上述措施后,如颅内压持续增高,应及时复查头颅CT以排除颅内血肿,必要时手术干预
神经外科重症患者的镇痛镇静
(一)、目的与意义
神经外科重症及术后患者疼痛、躁动和兴奋可引起血压增高、心率增快和焦虑,这些都会增加再出血、颅内压增高、导管脱落和误伤等风险,因此必须进行处理
(1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感,减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋;
(2)帮助和改善患者睡眠,减少或消除患者疾病治疗期间对病痛的记忆;
(3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄,防止患者的无意识行为干扰治疗,保护患者的生命安全;
(4)诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态,减少各种应激和炎性损伤,减轻器官损害,降低代谢,减少氧耗氧需;
(5)短效镇静有助于患者配合治疗和护理。
神经外科重症患者的镇痛镇静
(二)镇痛与镇静实施
1、镇痛:可选择非甾体类抗炎药物(对药物变态反应、急性出血事件或者合并消化道溃疡时禁用)、非阿片类止痛药、阿片类止痛药物。
2、镇静治疗:神经外科重症患者涉及判断和观察意识问题,镇静治疗要慎重,镇静治疗前要综合评估患者镇静的必要性和可行性。一般建议应用短效且不良反应可控的镇静药物,如丙泊酚、咪达唑仑和右美托咪定。特别应该强调的是,上述镇静药物使用时均存在不同程度的呼吸抑制以及导致患者血压下降,脑的低灌注是神经重症患者的禁忌,尤其是镇痛和镇静剂联合使用的情况下风险增加。因此,要适当控制药物剂量,实时监测患者的呼吸、血压状况,充分准备并及时纠正估计发生的呼吸及循环变化。
3、关于重型颅脑外伤患者,使用镇静药可防止颅内压的升高;应用深度镇静能够降低顽固性颅内高压。关于插管、颅内压监测和中心导管监测的患者,尤其需要维持镇静;必要时应持续镇静治疗。
一、颅内压增高
参考范围:
***为70-200mmH2O(0、7-2、0Kpa)
儿童为50-100mmH2O(0、5-1、0Kpa)