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医保服务协议:.
医院必须遵守的规章制度
一、内控管理制度
1【医保医师】乙方应将掌握医疗保险政策、
愿意为参保人员提供医疗服务、并按规定注
册的执业医师名单上报给甲方,甲方按规定
纳入医保医师管理。医保医师应当严格执行
医保政策规定,自觉规范诊疗行为,诚信履
行职责:.
2【财会管理制度】乙方应严格执行国家制定
的医院财务制度和医院会计制度,规范财务管
理,确保会计核算资料的真实性和完整性。乙
方应严格执行有关票据管理办法,规范票据的
领购、使用、保管及核销等管理环节,不得将
票据转让或转借给其他单位和人员使用分担。:.
3【日常管理制度】
“成都市基本医疗保险定点医疗机构”
标牌;利用宣传栏、宣传手册等多种形式向参保人员宣传医疗保险
政策,公示本协议的重点内容和就医流程;设置医疗保险服务窗口、
咨询导医服务台和意见箱;公布甲方举报投诉电话。
、法规,每年
组织书面考核不少于一次,新职工必须全部参加培训,相关资料存
档备查。
、常用药品价格等信息公开,按月将参保人员
门诊特殊疾病、门诊统筹、住院等医疗费用结算情况进行应将诊疗
服务项目、常用药品价格等信息公开,按月将参保人员门诊特殊疾
病、门诊统筹、、
常用药品价格等信息公开,按月将参保人员门诊特殊疾病、门诊统
筹、住院等医疗费用结算情况进行:.
二、总控制度
甲方根据基金收支预算对本市基本医疗保险付
费实行总额控制,按照“以收定支、收支平衡、
略有节余”的原则,结合乙方服务能力、服务
质量、医疗成本上涨以及医疗服务变动等情况,
科学测算,合理确定乙方的医疗保险费用年度
(月度)总额控制指标及考核指标。注(2011
天数18天):.
三、费用分担机制
甲方与乙方建立医疗保险基金风险分担机制,
加强付费总额控制。乙方产生的应由医疗保险
基金支付的费用,未超过总额控制指标的部分,
甲方根据协议约定按时拨付;超过总额控制指
标的部分,实行甲方与乙方按比例进行分担。:.
四、谈判机制
甲方与乙方通过协商谈判,依据乙方的服务质
量、服务能力、医保政策执行情况确定乙方的
服务类别、服务内容、付费方式、总额控制指
标等。:.
五、监督检查
甲方或受甲方委托的第三方可定期或不定期对
乙方执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协
议情况进行监督检查,乙方有责任向甲方提供
医疗服务有关的材料和数据。:.
六、协议考核与通报
(一)甲方根据医疗保险政策和医疗保险服务
协议等内容对乙方医疗保险服务行为进行定期
考核。甲方有权向卫生部门、物价部门、参保
单位、参保人员和新闻媒体等进行通报。:.
(二)变更备案
协议履行期间,乙方的名称、法人代表、
经营地址、医疗机构级别、诊疗科目、床位、
账户、医保经办人等信息发生变化时,需按规
定时间向甲方申请变更。变更时,乙方需提供
有关行政部门批准文件的原件、复印件及相关
报告。:.
(三)【医保支付类别】
我院可开展以下()医疗保险业务:
(一)门诊;
(二)城乡居民基本医疗保险门诊统筹;
(四)门诊特殊疾病;
(五)城镇职工基本医疗保险家庭病床;
(七)住院;:.
七、就医管理(违约责任)
一、【就医原则】乙方应严格遵循卫生行政部
门有关规定,按照有关质量控制标准规范操作,
执行首诊医师负责制和遵循因病施治的原则,
合理检查、合理治疗、合理用药,合规收费,
采取有效措施控制医疗费用的不合理增长,减
轻参保人员个人负担。:.
(二)【身份识别】乙方在参保人员就诊期间
应对其身份进行核实,在办理住院、门诊特殊
疾病等手续时应将参保人员的身份证和社保卡
(或医疗证)复印件归入病历档案中。:.
(三)【入出院管理】乙方应严格执行入、出院
标准和重症监护病房收治标准,不得将已达到
出院标准的病人滞留住院;不得将未达到入院
指征的人员收治入院;不得以甲方协议指标考
核为由,将未达到出院标准的病人办理出院。
出院患者必须三日内办理出院结算业务,视为
违约。:.
(四)【住院管理】乙方为参保人员提供住院医疗服
务时,不得出现挂床住院的现象,以下为挂床住院行
为:
(一)参保人员在住院期内两次及两次以上被甲方抽查
发现不在院的;
(二)参保人员住院体检式检查的;
(三)参保人员住院期间连续向乙方请假2天以上或累计
请假3天以上的;
(四)参保人员入院48小时内或住院期间72小时内无实
质性检查治疗的。
(五)要求日间在院录2达到75%,夜间住院录50%。未达
到视为挂床。:.
(五)【就诊记录】乙方应为住院参保人员建立
住院病历,就诊记录应清晰、准确、完整,并妥善
保存备查;化验检查、用药和治疗应在病程记录
中说明,并有结果分析;做到票据、费用清单、
处方、住院医嘱、化验检查结果、治疗单记录和
病程记录等“七吻合”;同时应将患者的护理记
录、医嘱执行单存档备查。乙方为门诊特殊疾病、
大学生门诊参保人员做好门诊就医记录,妥善保
管处方、检查报告单及门诊医疗费用发票等资料,
实时录入门诊电子病历、电子处方和费用明细并
实时上传至甲方。:.
(六)【知情同意】乙方应实行住院费用逐日
或每日清单制,费用清单有患者或家属签字认
可,同时为患者提供费用查询窗口。自费或部
分支付项目的医疗费用须经患者或家属同意并
签字(无民事行为能力人、限制民事行为能力
人等患者应当经其监护人签字确认)。:.
(七)【转诊转科管理】乙方开展双向转诊业
务的,应向参保人员告知转诊及报销的相关规
定。参保人员进行转科治疗的,乙方应及时传
递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗
服务,不得中途办理出院结算手续。:.
八、目录管理
(一)【诊疗项目】乙方应严格执行物价主管
部门及我市关于医疗保险诊疗项目、医疗服务
设施范围的有关规定,按规定的项目和标准收
费。
(二)【检查互认】乙方应对参保人员在甲方
其他同级及以上定点医疗机构所做检查结果实
行互认,充分予以利用,避免不必要的重复检
查。:.
(三)【合理检查】乙方应严格掌握各项检验
和检查的适应症,合理检查。同时,应遵循“
常规检查、治疗能达目的,就不用特殊检查治
疗;一种检查能明确诊断,就不用其它检查”
的原则,不得将特殊检查项目(如CT、MRI
等)列为常规检查。
乙方应建立特殊检查项目内部申请审核制度,
特殊检查阳性率不得低于70%,有关资料存档
备查。:.
(四)【药品目录】乙方应严格执行国家、省、
市医疗保险用药管理的有关规定,主动适应社
会保险要求,调整药品供应结构,确保目录内
药品的供应,优先和合理使用医疗保险药品目
录范围内的药品。:.
(五)【医保用药】乙方医师开具西药处方须
符合西医疾病诊治原则,开具中成药处方须遵
循中医辩证施治原则和理法方药,对于每一最
小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用。
首先选择相同品种剂型中使用安全、有效、价
格低廉的药品。:.
(六)【限定使用】乙方应严格掌握药品适应
症和用药原则,使用限制性药品时,应严格按
照药品目录相关规定执行,并提供依据便于甲
方核查。:.
(七)【抗菌药物使用】乙方应认真贯彻执行
《卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关
于施行<抗菌药物临床应用指导原则>的通知
》(卫医发[2004]285号)和《抗菌药物临床
应用管理办法》(中华人民共和国卫生部令第
84号)等相关规定,严格实施抗菌药物分级管
理制度。:.
(八)【出院带药】参保人员出院时,乙方只
能提供与疾病治疗有关的药品(限口服药),
急性病不得超过7天量,慢性病不得超过15天
量,每张处方不得超过5种药品。:.
(九)【处方管理】门诊处方一般不得超过7
日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对
于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量
可适当延长,但医师应当注明理由。:.
九、信息系统管理
(一)【技术要求】甲方负责向乙方提供医疗
保险信息系统技术规范,乙方应具备规范的医
院管理信息系统,保证信息系统符合甲方的技
术和接口标准,并按甲方要求实现与医保信息
系统有效对接,并按照甲方要求不断完善信息
系统。:.
(二)【信息维护】乙方应明确本单位基本医
疗保险信息系统管理责任人,配置专(兼)职
人员负责设备保养和维护,并严格按照医疗保
险诊疗项目、药品目录等管理的相关规定进行
对码、申报、维护工作。:.
(三)【医生工作站】乙方应建立医生(护理)
工作站,应保留医嘱(护理)工作记录的可追
溯性。参保人员入院时,乙方须当日(24小时
内)完成入院信息录入,费用信息当日传输,
确保数据的准确性、真实性和完整性,并按要
求做好数据备份。:.
(四)【信息传输】乙方应按甲方的要求实时
传输参保人员就医和费用申报信息,确保数据
的准确性和真实性,并做好数据备份。:.
(五)【刷卡管理】乙方应按照相关规定和流
程为参保人员进行刷卡结算。因信息系统故障,
造成参保人员不能正常刷卡结算的,乙方应及
时查找原因并积极排除故障,确保参保人员的
刷卡结算。参保人员未刷卡结算的医疗费用,
在消除不能刷卡因素后由乙方补刷卡结算。:.
十、医疗费用审核
(一)【费用审核】甲乙双方应建立健全医疗
费用审核制度,加强对医疗费用的审核。
(二)【甲方审核】甲方通过网审、抽审、稽
核和组织专家评审等方式对乙方申报拨付的住
院医疗费用、门诊特殊疾病费用、门诊统筹费
用进行审核。采取抽审的方式进行审核的,抽
审比例不低于当次申报拨付清单份数的10%。:.
(三)【乙方审核】乙方应开展医疗费用事前、
事中、事后审核,确保提交至甲方申报资料的
真实性、合规性及合理性。:.
(三)【乙方审核
(1)事前审核。乙方应在参保人员办理入院或】
门诊特殊疾病时,对其身份进行核对、确认。
(2)事中审核。乙方应在参保人员住院治疗期
间或门诊特殊审核期内,按照医保、卫生、物
价等相关法律、法规、规定和卫生技术规范对
其检查、治疗、用药、医用材料等使用情况的
真实性、合规性进行审核,按时上传参保人员
疾病诊断、费用明细等相关信息。
(3)事后审核。乙方应在参保人员出院结算或
办理门诊特殊疾病结算时,对其检查、治疗、
用药及医保报销情况等进行再次核对确认。:.
(四)【审核扣款】
甲方对乙方违反基本医疗保险政策或本协议约
定所产生的医疗费用不予拨付,并通过信息系
统提示乙方。乙方应在信息系统提示发出后5
个工作日内向甲方提出书面异议并举证说明,
同时提供相应的资料供甲方审查。乙方逾期未
提出书面异议和举证材料的,视同认可扣款金
额及扣款事由。:.
(五)【抽审扣款】采取抽审的方式进行审
核的,甲方有权对乙方违反基本医疗保险政
策或本协议约定所产生的医疗费用按照抽审
比例进行等比扣款。先扣除抽审发现的不合
理费用,并以本批次医疗费用申报拨付金额
为基数,实行等比扣款。扣款总金额=抽审发
现的不合理费用×(本批次医疗费用申报拨付
总金额÷抽审清单申报拨付金额)。全部扣款
在本批次清单需拨付费用中扣除。:.
(六)【按项目付费】实行按项目付费的,双方遵守本协议的以下条款:
(一)双方严格执行国家、省和市价格主管部门(以下简称价格主管部
门)制定的医疗服务收费标准,甲方以此标准根据乙方的工作量按医疗
保险有关规定向乙方支付费用。
(二)未经价格主管部门批准的收费项目乙方不准收费。
(三)经价格主管部门新批准的收费项目,乙方应凭批准文件和有关材
料,向甲方申请,未经甲方同意的收费项目,甲方不预支付。
(四)乙方不得将收费项目分解,另行收费。
(五)乙方要严格执行卫生行政部门制定的医政管理规定并达到管理要
求。严格掌握各种检查、治疗和药品使用的适应症和禁忌症。不得将临
床“套餐式”检验作为常规检验。不得过度检查、治疗和用药。
(六)双方对某些项目经协商谈判确定医保支付标准的,按医保支付标
准执行。:.
(七)【按病种付费】实行按病种付费的,双方应遵守以下条款:
(一)甲方对符合疾病诊断、治疗方式的病例按付费标准按规定向乙方支
付医疗费用。
(二)参保人员住院、门诊特殊疾病期间发生的全部费用(除特殊约定的
项目外)纳入按病种付费总额,乙方不得再收取或变相收取其他医疗费用。
(三)乙方具备治疗相应疾病医疗条件的,不得以医疗条件受限拒收参保
人员治疗。
(四)乙方不得减少服务内容、降低服务质量、分解住院,不得因费用总
额超过定额标准等原因强迫参保人员出院。
(五)同一主要诊断和治疗方式病种的所有病例要纳入按病种付费管理。
(六)乙方不得推诿重症参保人员住院,特殊病例,乙方提出申请,经甲
乙双方协商,可以采取其它付费方式。
(七)实行按病种付费的疾病治疗,甲方对乙方药品目录考核指标不再区
分甲类和乙类。:.
(八)【按床日付费】实行按住院床日付费的,
双方应遵守以下条款:
(一)甲方按照定额结算标准向乙方支付医疗费
用。
(二)乙方具备治疗相应疾病医疗条件的,不得
以医疗条件受限拒收参保人员治疗。
(三)乙方不得将超过定额结算标准的符合医疗
保险报销政策的医疗费用转嫁给参保人员自费。
(四)乙方不得减少服务内容,降低服务质量。:.
(九)【按人头付费】实行按人头付费的,双方应遵守以下条款:
(一)甲方对符合疾病诊断、治疗方式的病例按付费标准按规定向乙方
支付医疗费用。。
(二)参保人员住院、门诊特殊疾病期间发生的全部费用(除特殊约定
的项目外)纳入按病种付费总额,乙方不得再收取或变相收取其他医疗
费用。
(三)乙方具备治疗相应疾病医疗条件的,不得以医疗条件受限拒收参
保人员治疗。
(四)乙方不得减少服务内容、降低服务质量、分解住院,不得因费用
总额超过定额标准等原因强迫参保人员出院。
(五)同一主要诊断和治疗方式病种的所有病例要纳入按病种付费管理。
(六)乙方不得推诿重症参保人员住院,特殊病例,乙方提出申请,经
甲乙双方协商,可以采取其它付费方式。
(七)实行按病种付费的疾病治疗,甲方对乙方药品目录考核指标不再
区分甲类和乙类。:.
(十)【住院押金】参保人员住院时,乙方
收取住院押金不得超过预计医疗费总额的30%。
(十一)【费用结算】乙方应及时与参保人员
结算应由个人支付的费用,应及时与
知,甲方应及时通核并支付应付金负比例。分
担。甲方应甲方结算应由医保基金支付的费用。
甲方自受理乙方的结算申请后,在20个工作日
内完成审核、结算,遇特殊情况需进一步核实
的,可暂缓支付。:.
(十二)【结算资料存档】乙方应按照档案管
理规定,按年度将参保人员住院医疗费用结算
票据、出院病情证明等医疗保险结算资料存档
归卷。
(十三)【医疗事故处理】乙方为参保人员提
供医疗服务时发生医疗事故的,按照《医疗事
故处理条例》等相关规定处理,因医疗事故产
生的相关医疗费用甲方不予支付。:.
(十四)【中止协议】乙方有下列情形之一且情节较为严重的,甲
方可中止本协议1-6个月。
(一)违反本协议第十八条约定,不合理检查、不合理用药、不合
理治疗的;
(二)违反本协议第十九条约定,未验证参保人员身份导致他人冒
名就诊的;
(三)违反本协议第二十一条约定的;
(四)违反本协议二十二条约定的;
(五)将基本医疗保险范围之外的医疗费用纳入医保支付的,串换
医保目录内外项目;
(六)虚假申报、申报与实际使用不符的;
(七)未按《病历书写基本规范》记录病历的;
(八)以药换物或套取现金的;
(九)在规定时间内未全额归还医疗保险结算费用周转金的。:.
(十五)【解除协议】乙方有下列情形之一的,甲方可解除本协议,自书
面通知到达乙方时生效。
(一)编造病历、提供虚假报告和疾病诊断等虚假证明套取医疗保险基金
的;
(二)伪造财务票据或凭证套取医疗保险基金的;
(三)收集参保人员社保卡,虚构报销资料,套取医疗保险基金的;
(四)严重违反人力资源和社会保障、卫生、药监、物价等管理规定造成
恶劣影响的;
(五)在协议中止期满后整改仍不合格的;
(六)协议年度内违反相同协议条款累计三次以上的;
(七)违反本协议第二十条约定,以甲方协议指标考核为由,推诿、拒绝
收治参保人员或将未达到出院标准的参保人员办理出院的;
(八)协议年度内发生三次及以上医疗事故并造成严重后果的;
(九)受到卫生行政部门吊销《医疗机构执业许可证》处罚的;
(十)其他造成严重后果或重大影响的违规行为。:.
(十六)【协议终止】有下列情形之一的,可
终止本协议。
(一)甲、乙双方协商一致的;
(二)因不可抗力致使协议不能履行的;
(三)人力资源和社会保障行政部门取消基本
医疗保险定点资格的;
(四)法律、行政法规规定的其他情形。:.
(十七)违约责任
【甲方违约责任】甲方有下列情形之一的,乙方
可要求甲方采取措施纠正,也可提请人力资源和
社会保障行政部门督促甲方整改。
(一)发生医疗保险政策及管理制度、操作规程变
化情况,未及时告知乙方的;
(二)为医疗费用结算拨付设置不合理条件的;
(三)因甲方原因导致的医疗费用结算错误的;
(四)工作人员故意刁难,态度恶劣,甚至以权
谋私的;
(五)其他不按程序不依法依规办理的。:.
【乙方违约责任】
(一)【限期整改】乙方有下列情形之一的,
甲方可要求其限期整改并暂停结算。:.
,未按规定配备医师、护士、卫生技术人
员的;
,未设置医疗保险业务部门或未按约定配
置医保工作人员的;
,未建立医疗保险管理制度、开展内控自
查的;
、第十四条约定,财务管理不规范,财务会计
资料不完整的;
、第七款、第八款约定的;
,不配合甲方监督检查或不及时按甲方要求提
供医保服务相关资料的;
,不为参保人员提供费用明细清单、出院病
情证明等结算资料或不履行知情同意手续的;
,拒绝符合刷卡条件的参保人员刷卡就医的;:.
,计算机管理信息系统未达到甲方要求
的;
,不按要求对诊疗、药品、医用材
料等目录库进行更新维护或大量使用过渡编码的;
,或将新增药品申报工作推诿
至药品生产企业或药品代理企业的;
;
、第四十三条约定,未按甲方要求及时、
准确、完整录入并上传数据的;
,超过预计医疗费总额的30%收取参
保人员住院押金的;
,未按要求及时结算医疗费用的;:.
转嫁给参保人员个人自费的;
费用,或未缴清应当支付的各类保证金的;
。:.
(十八)【拒付费用】
乙方有下列情形之一的,甲方要求其限期整改,
并拒付违规费用,已经支付的予以追回;违规
情节严重的,按违规金额的1至3倍扣减保证金::.
,未建立购销存台
账或购销存台账不完整、不真实的;
,将超出医疗保险
支付类别产生的费用纳入医保基金支付的;
、第二十二条、第二
十三条、第二十四条约定的;
;
;:.
,未经甲方核准擅自使用
新增诊疗项目产生须由医疗保险基金支付费用的;
、第三十六条、第三十七条、
第三十八条、第三十九条约定产生医疗费用的;
,对码错误或不按要求进
行对码及目录维护工作,导致医疗保险基金损失的;
,造成医保基金损
失的;
疗费用的;EvaluationWarnin