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标准
分值
评审要点
检查方法
得分
一、医院管理
认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度,健全医院各项工作制度,加强科学管理,保障医院正常执业活动,不断提高医疗质量,确保医疗平安,改善医疗服务,提高运行绩效,促进医院健康、可持续进展。
(一)依法执业
、法规和规章。
。
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、法规和规章;
、把握与其相关的法律、法规和规章;
“出租”、“承包”等违规行为。
,结合本院实际,制定规章制度、岗位职责;
;
。
、法规和规章。视了解的状况,酌情扣0~3分;
、法规、规章(共3个)的状况,和落实状况等。不落实,酌情扣1~2分;
;抽考10名医务人员(与下款考试一同进行);无资料,扣1分;1人不合格,;
,发觉存在出租、承包等行为,扣2分。
,未制定相关制度和岗位职责或不健全,酌情扣2~3分;
、岗位职责的有关资料。无资料,扣2分;抽考10名职工(行政、医务、后勤等),1人不合格,;
,实地了解执行状况。执行有缺陷,-1分;
,了解职工获得上述文件的状况。无法便利得到,扣1分。
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分值
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检查方法
得分
,严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
,不得超范围执业。
、法规、规章、诊疗护理规范和常规。
(二)组织机构和管理
,合理、高效。
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、注册、变更、校验等;
;
。
国家已经制定并颁布的诊疗、护理规范和常规应认真执行;国家未制定的,应认真执行省卫生厅制定的;省卫生厅未制定,医院应依据实际状况,自行确定。
、医疗、护理、教学科研、人事、财务、信息等职能的管理部门;
。
:
,了解医院登记、注册、变更、校验、诊疗范围等状况。①发觉医院供应的诊疗服务与许可证不相符,扣3分。②发觉医院登记、注册、变更、校验存在缺陷,每一项扣2分,最多扣4分。③未认真执行省级以上卫生行政部门规定的准入条件,每发觉一项,扣2分,最多扣3分;
,并现场核对3个科室,每发觉1名无执业资格医务人员(包括未注册人员)从事诊疗活动,扣2分。每发觉1名医务人员超范围执业,扣2分。
。缺项或不全面,酌情扣1-2分;
,发觉执行中的缺陷,-1分/人。
查阅医院组织机构设置图表、人事任免通知、工作人员花名册等资料:
,;
,。
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分值
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检查方法
得分
,院级领导把主要精力用于医院管理工作。乐观推动医院管理职业化进程。
,了解和把握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。
、科两级管理责任制,落实奖惩制度。
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1、医院应制定相应规定,实行切实有效措施保证院级领导将主要精力用于医院管理;
2、院级领导处理原专业工作与医院行政管理工作的状况;
3、院级领导兼任科室行政职务的状况。
院级领导在任期内原则上每人每2年至少参与1次省级或省级以上相关卫生管理法律、法规、规章和有关卫生政策及最新管理理论学问培训,了解和把握相关内容。
;
、病人平安等;不得有“开单提成”等违反规定的经济措施。
、班子分工会议记录等资料,未实行院长负责制,酌情扣1-2分;
、工作日程支配、有关会议记录等。若院级领导从事原专业工作超过年工作时间的50%以上,或主持召开分管领域的专题会议少于6次/年,或听取分管领域科室负责人工作汇报少于2次/人/年,或深化分管领域科室现场办公次数少于6次/年,或院领导兼任科室行政职务,。
查阅院级领导接受培训的有关证明资料或培训证书,无培训证书,每人扣1分。次数不够,;考核院级领导有关卫生管理法律、法规、规章、卫生政策以及最新管理理论学问的把握状况,未能生疏把握,-1分。
,未实行,医院扣1分,每个科室扣1分,最多扣2分;
、上级部门的年度考核材料、医院季度或年度检查督导资料,了解医院目标管理责任制实施状况;
①医院与科室的目标责任制未突出医疗质量、病人平安,扣2分。涉及“开单提成”等违规行为,扣2分;
②未按责任制文件要求落实奖惩制度,每发觉一个科室,扣1分。
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得分
、长期进展规划并组织实施。
。
(三)人力资源管理
。专业技术人员应当具备相应岗位的任职资格。
、法规、规章等管理学问培训。
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、长期(3-5年)进展规划应符合实际,经职工代表大会充分争辩,并向全院公布;
、平安、服务、绩效等。
重点了解职工对院领导工作满足度,对院务公开满足度。
;
(床位∶卫技人员为1∶,病房床位∶病房护士为1∶)。
医院各管理部门负责人在任期内原则上每2年至少参与1次相应管理方面的专业培训。
、长期进展规划和年度方案。无规划,扣2分。中、长期规划的制定和修订未通过职工代表大会争辩,扣1分,未向全院公布,扣1分。无年度工作方案,扣2分,年度工作方案的重点未包括医疗质量、平安、服务等,缺一项扣1分;
,了解方案的执行状况。未组织对年度方案执行状况的检查,扣1分。
依据职工满足度调查方案,开展问卷调查。未达到80%,每降低2%,
、文件,明确医院是否制订医院各科室人力资源配置原则与具体实施方案,无,扣4分,不完善,酌情扣1~2分;
,医院未按实际开放床位动态配备医护人员,扣2分。
查阅培训证书或有关证明资料,未参与培训,每人扣1分。次数不够,。
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检查方法
得分
、连续教育制度并组织实施。
。
(含年龄和学历层次)结构合理,满足保证护理质量的需要(综合考虑收治病人的数量、病种、床位的使用率和周转率等)。
,人才结构合理。
。
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建立与完善卫生专业人员梯队建设和连续教育制度,并有切实可行的实施方案;医院设有专项资金供应支持;
建立和完善高、中、初三级医师岗位制度,其数量比例合理;
依据病人数量、床位使用率和周转率设置护理人员的岗位,护理人员的数量应是应实际工作需要。护理人员梯队合理。
,实行动态管理。
,赐予专项资金支持。
医院应依据专科进展的需要,选聘具有副高以上职称的学科带头人。
医院应依据国家人事制度改革的精神,制定岗位职务聘用制度,实行评聘分别,按岗聘用。
第3、4、5条按以下要求进行评价:
,了解医院为建设和稳定技术人员梯队所制定的制度、实行的措施。无制度,扣2分,无措施,扣2分,实施不完善,~1分;
、年度方案、实施状况(时间支配、学分管理、总结、评估等)、经费支出、设施建设等资料,无制度、年度方案,,无评估总结,扣1分,实施状况不完善,-1分,无经费保证,扣1分,缺乏必要设施,扣1分;
,分类别(医师、护理、医技等)统计聘任的卫生专业技术人员高、中、初三级比例,不符合宝塔形结构,。
、加强建设的措施规定(人事、资金、学科建设)等资料,无倾斜措施,扣2分。
(职称结构的宝塔形),结构不合理,每项扣1分;
(主要指医院自身投入),每专科无专项资金投入(主要用于人才培育和科研),扣2分。
查阅医院有关学科带头人选聘的制度,无制度,扣1分,制度不完善,~-1分。抽查3个科室,学科带头人未达到副高及以上职称,每个扣1分。
查阅有关资料。未制定各岗位任职资格,扣1分。未全面实施岗位职务聘用制,扣1分。
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得分
、聘用与实际服务力量评价的制度和程序。
(四)医疗、医技、药事、输血和护理管理
、医技科室、药学部门质量管理、评价和监督工作。
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医院应制定不同类别卫生技术人员的管理方法,明确录用的基本条件、程序、聘用、实际工作力量评价等相关内容。
医疗管理职能部门主要指医务部、护理部以及各个特地的医疗管理委员会。本条款重点评价医务部门以及特地委员会的工作,护理部的工作见护理评价部分。
查阅医院制定的有关医师、护士、医技人员管理方法(包含临时聘用人员)。重点检查资质认定程序、日常工作评价等内容。无管理方法,每项扣1分,不完善,-1分。
(处、科)的工作制度、工作人员职责等资料,无工作制度、工作人员职责,每项扣1分,制度和职责重点不是质量管理工作,扣1分;
、诊疗技术规范、操作规程和医技、药学部门的工作和质量标准,未制定,每项扣1分,不完善,-1分。医务人员是否可以便利的猎取上述资料(内网、人手一册等),否,扣1分,不完善,-1分
(处、科)的年度工作方案、各种工作记录、总结评价资料等,无上述资料,,工作重点不能体现对医疗质量的监督管理和持续改进,扣1分,不完善或成效不明显,-1分;
、年终总结及有关工作资料,了解医院其他职能部门与医疗管理部门的协作、协调,重点检查医疗管理部门提出的有关与质量改进有关的措施,其他职能部门协作执行状况,如奖惩、晋升、奖金安排、整改工作等。部门间协作不力,扣1分,不完善,-1分。
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得分
,增加反应和处理力量。
、妥当处理医疗纠纷,协调医患关系。
(五)应急管理
(包括突发公共卫生大事、灾难事故等)应急预案并组织演练。
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,制定有关医疗风险预警标准、预警程序、预警响应、预警处理的具体规定;
,并开展相应的监测工作。
医疗纠纷处理应由特地部门负责、多部门协作,体现“以病人为中心”的服务理念。
、群体性不明缘由疾病、重大食物和饮用水污染大事、重大职业中毒、医源性感染爆发、生化恐怖攻击大事、免疫接种引起的群体性大事、重大医疗事故、医院水电及医疗设施事故、自然灾难事故等;
、设定突发大事中的信息报告与状况反馈程序;
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,使工作人员把握应急学问、生疏应急工作程序;
⒌医院每年组织1次以上应急演练。
⒈查阅医院有关资料,未制定相关规定,缺一项,扣1分,不完善,-1分;
,如信息收集、汇总、分析等,无资料,扣1分,不完善,-1分。
查阅近年有关医疗纠纷处理的资料,听取医院的汇报,了解医疗投诉渠道、程序以及多部门协作协作状况,处理程序不能体现“以病人为中心”,扣3分,投诉渠道不畅通,消灭推诿现象,扣3分,各部门协作不亲密,扣3分。
,无预案,扣2分,内容不全面,扣1分,不完善,-1分;
,扣1分。未设定突发大事中的信息报告与状况反馈程序,,未设定如何扩充床位以收治成批伤员,扣1分。上述不完善,-1分;
,,医院未组织培训(见资料),以提高员工应急力量,,上述2项不完善,-1分;
,无组织演练,。
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检查方法
得分
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、妥当处理医院内部发生的突发大事。
(六)信息系统
、准时、精确 地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、平安、服务、费用和绩效的信息。
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,统一协调指挥医院应对突发大事;
,组建应急救援队伍,接受卫生行政部门的调遣;
。
、停电、停水、楼房(或病房)倒塌、台风等自然灾难影响医院运行的大事;
、基本学问。
第1-4条按以下要点考核。
,规划必需依据医院行政、临床、护理、医技等相关部门对信息的需求进行编制。
。
,未组建特地的突发大事应急领导机构,扣1分;
,医院是否依据政府需要,乐观组建医疗救援队伍,执行紧急医疗救援任务。否,扣2分;
(药品、器械等),不符合国家规定,扣1分;
,急诊、医务部(科)、检验科是否张贴当地卫生行政部门、CDC等的电话,否,扣1分。
,主要了解发生突发火灾、停电、停水、楼房(或病房)倒塌、台风等自然灾难影响医院运行大事时,医院的应急处理程序、措施。上述突发大事没有预案,每项扣1分,不完善,-1分。工作人员是否得到相应的应急预案,否,;
。①抽查3个病区,随机抽考3名工作人员有关停电时的应急措施,回答不正确,。病区未设置足够的应急照明灯,。②抽查医院应急电源,是否定期维护(见有关记录),否,。应急供电范围是否至少确保手术室、ICU、产房、新生儿监护室、急诊科等,否,扣1分。是否开展应急供电的演练(见有关资料),否,。
,无规划,扣2分,不完善,-1分;
,听取职能部门、临床医务人员意见,了解运行状况,明确:①该版本HIS系统是否符合《功能规范》要求,通过相关部门评审,不符合规范,扣1分,未通过评审,扣1分;
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检查方法
得分
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(HIS)符合《医院信息系统基本功能规范》的规定,与其他医疗机构、卫生行政部门能够实现信息共享。
、平安。
(七)财务管理
,并按工作需要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算工作必需纳入财务部门统一管理。
《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》及国家有关规定,设置会计科目,建立账簿,进行会计核算、编制会计报表及债权债务的核算。
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医院各类挂靠机构的财务必需纳入医院统一管理,不得有账外账。
按制度要求设置会计科目、建立账簿;会计核算真实、精确 和完整;会计报表照实反映医院的各项收支和往来款项;现金日记账做到序时记账,日清月结;医院计提修购基金的正确性。
②是否为医院领导、医疗管理部门设置了特地的模块,能够系统、精确 、准时地收集、整理、分析有关医疗质量等方面的信息。否,扣2分;
③必要时,该HIS系统是否可向卫生行政部门供应有关信息。否,扣2分。
④该HIS系统是否有爱护病人隐私的措施。否,扣2分,不完善,-1分;
⑤有系统管理日志、规章制度、操作规程、应急方案等,缺1项,每项扣1分。上述有关系统运行维护管理的规定应包括:系统参数修订、数据字典维护、用户权限把握、数据平安、备份以及灾难恢复、系统故障时临床应急措施。缺1项内容,每项扣1分,不完善,-1分。
查阅有关财务管理组织机构设置资料,设置2个以上财务机构,扣3分,发觉科室或各种挂靠机构,如中心、争辩所,擅自收费,每发觉一个,扣2分。
抽查会计凭证、账簿、会计核算、报表、债务债权核算等资料,发觉未按国家规定执行的,。
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分值
评审要点
检查方法
得分
《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定,科学、合理、真实、完整地编制医院收支预算,并严格执行预算。
、把握制度。加强医院成本核算,降低运行成本。
,重大项目集体争辩后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制,保证国有资产的平安与完整。
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,严格管理医疗服务收费和药品价格。
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医院编制预算要真实、科学、完整。
医院的财务管理制度健全,财会岗位责任制度完善,稽核、内部把握制度到位。
医院对重大经济活动和项目实行领导班子集体争辩,对修理、设备购置等依据政府选购有关规定,办理报批手续;对基本建设项目办理报批手续后予以施工。
奖金安排符合国家政策,有利于调动医务人员和职工乐观性。
信息数据库中的收费项目、价格和计价符合国家收费规定,价格调整准时、精确 ;结算清单中收费项目和价格规范、精确
查阅年度预算、决算和财务分析报告,预算编制不符合国家及有关部门规定的,扣1分。无正值理由未能严格执行预算,扣1分。无进行财务分析的,扣1分。
,无制定内部财务管理和内部稽核、把握制度,扣1分。未开展内部稽核工作的(见相关内审报告),扣1分。
、资料,无方案、实施的记录资料,各扣1分,不完善,-1分。实施后未能达到降低运行成本的作用,扣2分,不显著,-1分。
,重点核查财务开支的审批流程管理及实施状况,工作流程不符合国家财务管理规定,扣2分,不完善,-1分。不能严格执行审批流程,依据现场检查状况,-1分。
、制度或工作流程,无规定等,扣2分,是否建立重大经济事项具体决策制度,检查落实执行状况,无,,-1分;
-2项医院重大项目,如基建、设备选购,核查决策程序。不符合国家等有关规定,扣1分;
查阅医院奖金安排方法,未实行综合目标考核,单纯与经济效益挂钩的,扣1分,包含或隐含“开单提成”条款的,扣2分,医务人员奖金安排未与医疗质量、病人平安等结合的,扣1分。
本条与本标准第四部分“医疗服务”中有关“价格管理”的条款一同评价。