无锡市居家养老服务补贴申请表.doc

文档介绍：无锡市居家养老服务补贴申请表
申请人姓名:
申请人所在: 区街道(镇) 社区
服务单位: (居家养老服务机构)
申请居家养老服务补贴老人基本情况
姓名
性别
民族
出生年月
家庭住址
邮政编码
户籍所在地
区街道(镇) 社区
身份证号码
婚姻状况
未婚□
家庭
联系人
称谓
姓名
联系
电话
宅电
已婚□
手机
丧偶□
单位
原工作单位
联系电话
月收入(元)
老人及子女经济情况
姓名
称谓
工作单位及职业
月收入(元)
联系电话
备注
老人现状
年满60周岁、在市区范围内无子女照顾或子女残疾无能力照料的低保、低收入户中生活不能自理的老年人。□
年满60周岁、在市区范围内无子女照顾或子女残疾无能力照料的市级以上劳动模范和重点优抚对象中的三属(烈士、因公牺牲军人、病故军人的遗属)中生活不能自理的老年人。□
年满80周岁、在市区范围内无子女照顾或子女残疾无能力照料的老年人。□
保证:申请人保证以上所填项目属实,如有不实,愿承担由此所引起的一切责任。

申请人: 年月日
申请服务
内容
照料服务□护理服务□精神慰藉□
居(村)委会调查意见
(公章)

负责人(签名): 年月日
街道办事处(镇)审核意见
(公章)

负责人(签名): 年月日
区民政局
审批意见
(公章)

负责人(签名): 年月日
备注

说明:本表一式五份,区民政局、街道办事处(镇)、居(村)委会、居家养老服务机构和申请人各一份留存。