文档介绍：小儿疼痛及镇痛
30年前,我们对小儿疼痛的认知微乎其微,治疗存在着极大的误区,认为小儿并无疼痛感受,无需应用与成人相同的止痛方案,担心儿童阿片成瘾而使用较少剂量镇痛药等,导致儿童受到了不必要的伤害。临床对于小儿的镇痛也仅根据临床医生的经验判断,缺乏科学依据。目前的研究显示,新生儿和早产儿就能感知疼痛,而且能记忆疼痛。不充分的疼痛治疗可导致小儿深刻、持久性的性格和心理影响,并可能会引起永久性的神经系统的改变。
1974年,Eland等首次报道认为大部分小儿实际上并未达到镇痛效果。自此之后,越来越多的报道指出了以往小儿镇痛中的错误观念,认为小儿及婴儿疼痛治疗需得到重视,疼痛治疗质量有待提高。经过30年的努力,疼痛的病因、机制以及治疗已有相当研究,小儿疼痛也逐渐成为了一门重要的研究热点和临床专业。
一、小儿疼痛的特点
(一)神经系统的敏感性和可塑性
在胎儿期,人类感知疼痛的中枢、末梢和传导系统就已发育并具备功能,但出生时新生儿的疼痛感知系统还是不成熟的,并且较成人对疼痛反应更敏感。在此系统的发育过程中神经可塑性是极其明显的,例如传入纤维的传导速度、受体转导、兴奋频率等均在出生后一段时间发生转变。与成人相比,出生时Aδ和Aβ纤维均在较低痛域时兴奋而起反应。Aβ传入纤维与C纤维同时进入脊髓的第Ⅰ和Ⅱ层,而成人的Aβ纤维仅传入脊髓背角的第Ⅲ和Ⅳ层。兴奋Aβ纤维比兴奋成人Aδ和C纤维的反应更加典型。另外,在新生儿脊髓背角细胞及自体感觉的皮质细胞感受区域较成人要大。具有中枢更广受体区域以及外周以A纤维传播为主体的特点,因此小儿中枢细胞更易被外周痛觉纤维激动而更加敏感。而且中枢下行抑制系统机制在出生时还未成熟,导致内源性镇痛系统在小儿缺乏,从而更易被伤害性刺激所损害。
与成人相比,新生儿对相同的外伤刺激会有更明显的反应,主要表现为低痛域和较长时间的肌肉收缩,对成年人的一般性刺激,如按压胫骨,在小儿即可成为疼痛刺激。轻触小儿面颊,即可引起面神经反射。新生儿在术后对触觉以及对疼痛会表现为极其明显的高反应性。
(二)幼儿疼痛感知的可塑性和复杂性
从心理学或者生物学看来,幼儿对于疼痛的感知可以认为是可塑的。组织损伤可引发一系列神经系统改变而发生疼痛,但是许多社会的、心理的因素可以干预这一疼痛传递过程而改变幼儿的疼痛感觉。小儿的一些特点如认知水平、性别、体温、既往疼痛经历、家庭以及文化背景均会影响小儿对疼痛的理解。
其他一些因素是根据疼痛当时的环境而变的。父母及看护者可以通过改变小儿对于环境的认知、注意力、他们对疼痛控制、对于恢复或疼痛缓解的期待等来改善疼痛经历或减少疼痛所造成的生活质量下降。
而且环境因素对小儿的影响明显大于成人。成人多已经历过不同病因、不同性质的疼痛,因此当他们再次遭遇疼痛时,可以根据以往的生活经验积累来评估疼痛,而当小儿遭遇疼痛时,由于经验有限,仅仅能从当时的环境来判断。这也是遇到小儿疼痛时,首先采用“安慰”的方法的理论基础。
年龄、性别以及心理因素被认为是持续疼痛以及疼痛相关后果发展中的重要因素。总体而言,疼痛发生率随年龄增长而增加,女孩较男孩发生某些疼痛的危险性高。大部分疼痛类型在小儿中的发生率还未知,但如今已有关于小儿疼痛流行病学的研究,如年龄及性别相关疼痛发生率、易感及预后因素、家庭对小儿疼痛长期的影响。
(三)小儿特殊的生理变化
小儿疼痛的反应强烈,疼痛发生后,常伴有较强烈的生理生化变化,这与成人区别较大,例如,呼吸加快、心跳加速、血压升高、颅内压增高、代谢加速、耗氧量增加、血浆及脑脊液中内啡肽改变等。因此小儿疼痛的危害比成人更严重。有时呼吸加快可导致哮喘或喉痉挛。长期疼痛还会影响小儿食欲、造成营养不良。小儿疼痛时常用夸张的行为表现来引起人们的同情,值得注意。
新生儿和婴儿的肝脏功能尚未发育成熟,其血浆蛋白水平及蛋白结合力较低,血浆游离药物浓度较高,此时应用麻醉性镇痛药易引起吸吸抑制。三个月之内的小儿,吗啡、哌替啶和芬太尼的半衰期明显延长。
二、小儿疼痛的评估
疼痛是一种主观感受,小儿受各种因素影响,很难进行准确测量,常需多方面评估。
对小儿疼痛的评估,尤其对语言表达、疼痛描述和疼痛定位能力有限或障碍的小儿评估应该来自包括小儿和父母的两个方面,主要包括疼痛的部位(是否伴有放射痛或牵涉痛)、强度、加重和缓解因素以及疼痛的性质(尖锐痛、钝痛、抽痛)、持续时间等。对疼痛强度的评估主要包括自我描述、生物学评估和行为学评估三种类型。后两者适用于无法提供疼痛自我描述的婴儿、幼儿或生理缺陷的儿童(表15-7)。
Piaget将儿童分成四个发育阶段论述其对疼痛的感知。
PiagetⅠ期(0~2岁):该阶段的婴儿几乎不能理解疼痛,且没有语言能力。只能依靠婴儿的行为(姿势、活动、哭闹、喂养和睡眠等)和生理