文档介绍：病历摘要
姓名:沙吾列性别:女年龄:38 岁
职业:保洁员 文化程度:初中民族:哈族
籍贯:新疆入院日期: 2010年8月16日19:10时
入院诊断: 一、左膝骨性关节炎
二、左膝关节腔游离体
主诉:“左膝关节间歇性疼痛两月,加重两周伴行走 困难
一般资料
患者自述,两月前无明显诱因活动后感左膝关节疼痛,为间歇性胀痛,以上下楼梯及长距离行走时疼痛明显,无麻木、无力,休息后疼痛可部分缓解,曾于2010年7月30日在解放军第十五医院就诊,行左膝关节X线检查,诊断为“左膝关节游离体”,给予抗炎对症治疗(用药不详)效果欠佳,近两周来自感疼痛明显加重,膝关节肿胀,不能完全伸直,今日为进一步明确诊断及治疗,故来我院就诊,门诊予以对症检查后,以“左膝关节骨性关节炎”为诊断收住我科。病程中,患者神志清,精神可,睡眠可,饮食可,二便正常。
病历摘要
现病史
既往史、过敏史
平素体健状况: 一般
传染病史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及接触史。
预防接种史:不详
过敏史: 无
外伤史:否认外伤史。:
病历摘要
个人史
出生地:新疆乌苏市从事何种工作:保洁员
地方病地区居住情况:良好
嗜烟:无
嗜酒:无
婚姻史
结婚年龄:未婚
家族史:否认家族性遗传病、传染病史,父:已故死因:不详母:已故死因:不详
兄弟姐妹:三弟两妹均体健。
子女:无
其他:否认家族遗传病史。否认高血压家族史,否认糖尿病家族史。否认冠心病史。
病历摘要
家族史
身体评估
病历摘要
发育正常,查体:℃、脉搏70次/分、呼吸20次/分、血压110/70mmH、体重70Kg;神志清、精神可。步入病区、查体合作。头颅正型,五官端正。颈软,无抵抗。胸廓外观无畸形,双侧呼吸运动对称,无胸膜摩擦感,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部较膨隆,未见肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。
身体评估
肝脾肋下未触及,腹软。脊柱外观无畸形,生理弯曲正常存在。四肢外观无畸形,左膝关节外观软组织轻度肿胀,皮肤无发红及破损,触及左膝关节前、内侧间隙压痛,关节屈曲活动正常,伸直150°受限,浮髌试验阴性,内外侧应力试验、抽屉试验均阴性,研磨试验阴性,皮肤感觉无减退,右膝关节无压痛,活动正常,双侧足背动脉搏动正常,下肢肌力Ⅴ级。辅助检查:左膝关节正侧位X片:左膝关节间隙稍变窄,左胫骨髁间隆突、关节面边缘见游离体、髌骨内缘上角可见骨质增生影,诊断结论:左膝关节骨质增生。
诊疗计划
1、外科II级护理,普食。
2、完善血常规、二便常规、肝,肾功、血糖、血凝四项、传染病检查及心电图。
3、行膝关节立位X线检查,择期手术。