文档介绍：护理文书书写规范
临床护理文书书写的基本原则
《病历书写基本规范》及《广东省病历书写基本规范》的要求
符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范(基础篇)》等。
有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷。
客观、真实、准确、及时、完整,简单扼要、清晰动态,不重复记录。
。
临床护理文书书写的基本原则
、规范性,体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
。护理记录不是交接班记录,不应在交接班时书写。护理文书书写应当体现“实时性”,即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写。
。各类护理文书书写床所应当随着“流动护理工作站”前移到病房或任何护理工作场所。护士在哪里工作就在哪里记录,随时做(观察、评估)随时记。
临床护理文书书写的基本原则
、连续性排班和责任制的劝人护理工作模式。
,谁执行,谁签名,随负责。
。
,充分发挥护理文书质量评价的作用,促进护理文书质量持续改进
表格式记录
床边记录
实时记录
适时记录(有变化时记录)
操作者与记录者同一人
客观、真是、准确、及时、完整
(查房记录有意义才记录,有指导性记录)
护理文书规范的精神内涵、结构和改革的要点
如何记录?
体温单
用于记录生命体征,及其他情况,如体温、脉搏、呼吸、出入量、体重、及出院、入院、转入、手术、分娩、死亡时间等
体温单
、日数、时间填写(根据电子病历模板进行填写)
℃横线以上显示,如:出院、入院、转入、手术、分娩、死亡,除手术不写时间外,其他均应写出相应时间,具体到分。
℃横线以下显示,如外出、请假、体温不升、辅助呼吸(不用每天写,停时再写上停辅助呼吸)等。
,如高热患者经多次采取措施后仍持续不降,受体温单记录格式的限制,需将体温变化情况记录在护理记录单中。
体温单
:血压、入量、出量、大便、体重、皮试、血氧饱和度、其他(身高、总尿量)等。
大便记录:24h统计一次,失禁用*表示,
灌肠后排大便1次,记录为:1/E
灌肠后排无大便,记录为:0/E
灌肠前有1次大便,灌肠后排又大便2次,记录为:12/E
灌肠后排大便多次,记录为:*/E
医嘱执行单(电脑医嘱打印的单据)
医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。
长期医嘱(有效时间24h以上)。
临时医嘱(有效时间24h以上内,一次性医嘱)。
医嘱要注意及时性,准确性。
非抢救病人口头医嘱不能执行。
护士不能替医生录入医嘱。
执行医嘱时注意查对,对医嘱的内容要了解,不清楚的不要执行。