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近日,头晕/眩晕基层诊疗指南〔实践版· 2023〕公布,本文对其中的诊
断、评估及治疗等要点进展总结。
定 义
—直以来,国内外存在多种头晕或眩晕的定义或分类方式。基
于目前最的理念,本指南对头晕和眩晕的定义承受最的概
念。具体描述如下:
头晕〔dizziness〕:〔非眩晕性〕头晕,是指空间定向力气
受损或障碍的感觉,没有运动的虚假或扭曲的感觉,即无或非
旋转性的感觉。
眩晕〔vertigo〕:〔内在的〕眩晕,是指在没有自身运动时
的自身运动感觉或在正常头部运动时扭曲的自身运动感觉。涵
盖了虚假的旋转感觉〔旋转性眩晕〕及其他虚假感觉,如摇摆、
倾倒、浮动、弹跳或滑动〔非旋转性眩晕〕。在头晕/眩晕疾
病的临床诊治中,要优先检出危害大的恶性中枢性眩晕。前庭
四周性头晕/眩晕与前庭中枢性头晕/眩晕的鉴别要点。
诊断与评估
详细全面的病史采集能够为头晕/眩晕的诊断提供重要依据。
针对于“晕“的病症问诊应包括以下6个方面内容:起病形式及
发作频率、表现形式〔“晕“的性质〕、持续时间、诱发因素、
伴随病症;此外,还需询问既往史、用药史及家族史。一些诊
断陷阱须高度警觉:无常规神经科体格检查阳性发现〔如偏瘫、
言语障碍等〕的眩晕不愿定就是四周性眩晕,伴有听力损害的
眩晕也不愿定是四周性眩晕。
起病形式及发作频率
〔1〕
①急性单次持续性:常见于前庭神经炎、伴眩晕的突发性聋、
后循环卒中等。
②反复发作性:良性阵发性位置性眩晕〔BPPV〕、前庭性偏
头痛、梅尼埃病、前庭阵发症、短暂性脑缺血发作〔TIA〕、
慌张发作、痫性发作、发作性共济失调2型等。
③慢性持续性:慢性进行性加重常见于颅内占位性疾病〔如
脑干小脑肿瘤〕、中枢神经系统退行性疾病和副肿瘤性亚急性
小脑变性等,慢性稳定性常见于精神心理性头晕[如持续性姿
势知觉性头晕〔persistentpostural-perceptualdizziness,
PPPD〕]、双侧前庭病、慢性中毒等。此外,很多全身系统性
疾病,如低血压、贫血、睡眠呼吸暂停综合征等,药物源性原
因也会表现为慢性持续性头晕,尤其是老年人需留意。
表现形式〔“晕“的性质〕
〔2〕
〔3〕头晕、眩晕的表现形式参考本指南中定义内容。此外,临
床上患者还常主诉一些易与头晕、眩晕混淆的病症,在进展头
晕或眩晕的概念区分时需要鉴别。
①晕厥前状态:指大脑血液供应普遍下降后出现黑矇、快失
去意识知觉、即将晕倒的感觉。晕厥前状态常伴发头昏沉、胸
闷、心悸、乏力等症状。
②头昏:概念相对模糊,常指头重脚轻、身体漂移、眼花等。
与眩晕最主要的区别是此时患者无自身或外界环境的运动错
觉。
③前庭-视觉病症:由于前庭病变或视觉-前庭相互作用产生的
视觉病症,包括运动的虚假感觉、视景的倾斜及因前庭功能〔而
非视力〕丧失相关的视觉变形〔模糊〕。可表现为振动幻视、
视觉延迟、视觉倾斜或运动引发的视物模糊。
④姿势性症状:发生在直立体位〔如站位〕时,与维持姿势
稳定相关的平衡病症,可表现为不稳感和摔倒感。姿势病症发
生在直立体位〔坐、站、行〕,但不包括转变体位时与重力有
关的一系列病症〔如“站起来“这一动作〕。
持续时间
〔4〕
①数秒钟:常见于BPPV、前庭性偏头痛、梅尼埃病晚期、前
庭阵发症、外淋巴瘘、上半规管裂综合征、心律失常。
②数分钟:常见于TIA、前庭性偏头痛、慌张发作等。
③数格外钟至数小时:常见于梅尼埃病、前庭性偏头痛、TIA
等。
④数天:常见于前庭神经炎、迷路炎、伴眩晕的突发性聋、前
庭性偏头痛、脑血管病或脱髓鞘病等。
⑤数月至数年:常见于精神心理性头晕〔如PPPD〕、双侧前
庭病、慢性中毒、中枢神经系统退行性疾病等。
诱发因素
〔5〕
BPPV常与头位或体位变化有关,如起床、翻身、低头、仰头
时消灭;前庭性偏头痛发作期也可消灭与头位或体位变化有关
的头晕;直立性低血压、严重椎基底动脉狭窄可在站立体位时
诱发;长期大量烟酒史为动脉粥样硬化疾病的危急因素;情绪
不稳、失眠,入睡困难,早醒,多梦,常见于合并或并发精神
心理性头晕〔如PPPD〕;月经前期或月经期消灭,伴随偏头
痛,常见于前庭性偏头痛;Valsalva动作〔排便,屏气〕、大
声等诱发的眩晕可见于外淋巴瘘、上半规管裂综合征。
〔6〕〔5〕伴随病症
①自主神经病症:恶心、呕吐、心动过缓、血压变化〔上升或
降低〕、肠蠕动亢进、便意频繁,因前庭迷走神经反射功能亢
进所致,常见于前庭四周性眩晕和局部前庭中枢性眩晕疾病。
②耳部病症:耳鸣、耳闷胀感、听力下降或听觉过敏可见于梅
尼埃病;眩晕伴听力下降及耳或乳突疼痛可见于突发性聋、迷
路炎、中耳炎,偶可见于小脑前下动脉供血区梗死等。
③中枢神经系统症状:复视、构音障碍、面部及肢体感觉、
运动障碍或共济失调提示脑干小脑病变;如急性枕部苦痛持续
存在需警觉椎基底动脉夹层;上述病症急性发作并持续存在提
示可能后循环梗死或出血;缓慢消灭持续存在的面部及肢体感
觉运动障碍或共济失调提示颅颈交界区畸形、遗传性或获得性
小脑性共济失调。
④心血管病症:心悸、胸闷、胸痛、面色苍白、晕厥提示心脏
病变可能,如急性冠脉综合征或心律失常、肺栓塞。
⑤精神心情病症:紧急、担忧、坐立担忧、心情低落、恐惊、
睡眠障碍如入睡困难、易醒、早醒等提示可能合并或并发焦虑、
抑郁状态,或PPPD。
⑥眼部症状:双眼复视提示脑干、眼动神经、眼外肌或神经
肌肉接头病变;单眼复视、单眼黑矇、单眼视力下降、斜视等
提示眼球、眼内肌或视神经病变。
⑦颈部症状:颈肩痛、与颈部活动相关的头晕/眩晕、上肢或
手指麻木,可能提示颈椎关节不稳、颈椎病、颅颈部发育特别。
既往史、用药史及家族史
〔7〕
①既往高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟饮酒、心脑血管病史
的急性头晕/眩晕患者需先鉴别是否存在脑血管病。
②既往有耳部疾病史,如慢性中耳炎的患者,后期易并发迷
路炎、瘘管形成等。
③颞骨骨折、外淋巴瘘常有外伤手术史。
④药物使用史有助于鉴别药物所致的头晕/眩晕以及药物所致
的体位性低血压。
⑤老年人中药物不良反响引起的头晕值得重视,尤其留意近期
增加药物也可能是导致患者头晕不适的缘由。简洁导致头晕
不适的药物有抗癫痫药物〔如卡马西平〕、冷静药〔如***硝安
定〕、抗高血压药物〔如心得安〕、利尿剂〔如速尿〕等。
⑥晕动病患者常有晕车、晕船史。
⑦前庭性偏头痛患者常有头痛、眩晕家族史或晕车史。
⑧前庭性偏头痛、梅尼埃病、遗传性小脑性共济失调患者可有
家族史。以不同发作形式和病变部位为依据分类的头晕/眩晕
常见病因。结合发病形式及病变部位的综合分析对病因诊断有
—定提示作用。
2. 体格检查
在头晕/眩晕的临床诊断思路中,需要优先除外脑干、小脑病
变所致恶性中枢性眩晕疾病,因此需要留意以下提示中枢病变
的体征。当消灭神经系统阳性体征时转诊神经科就诊。对头晕
/眩晕患者应留意检查听力,如觉察急性听力下降,请耳鼻喉
科会诊。除提示中枢病变的典型体征外,还应留意神经耳科专
项检查,尤其留意眼球位置、眼球运动和眼球震颤的检查。对
于急性发作的头晕/眩晕患者,为快速识别恶性眩晕,应留意
重点查体。
关心检查
头晕/眩晕疾病的病因很多,关心检查的选择应依据病史和体格检查而定。基层医疗机构需依据各医院所配备的检查设备酌情选择,如不具备相应检查设备,建议转诊至上级医院。疑心前庭功能障碍的患者,除进展前庭功能检查外,还应进展听力检测。
诊断流程
急诊室头晕/眩晕诊断流程见图1。此处急诊室头晕/眩晕包括急诊中常见的急性和发作性头晕/眩晕疾病。
鉴别诊断
常见的急性持续性头晕/眩晕、发作性头晕/眩晕和慢性持续性
头晕/眩晕疾病的临床特征、鉴别和留意事项。
治 疗
急性期或发作期治疗,如基层医院临时无法转诊患者,眩晕发
作期可使用药物治疗。临床常用药物。