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保险理赔,就是审核处理赔案。是保险依据保险合同,履行经济补偿义务,对被保险公司提出的索赔进展处理的行为。作为代办保险理赔事宜的效劳人员,必需把握以下理赔流程,并依据该流程的步骤,进展操作。
一、 理赔原则
保险理赔是一项政策性极强的工作,为了提高理赔质量,杜绝错赔、乱赔、滥赔的现象,保险理赔应当遵循以下原则:
1、重合同、守信用的原则
保险理赔是保险公司对保险合同履行义务的具体表达,保险公司在处理各种赔案时,应严格依据保险合同的条款规定,受理赔案,确定损失。理算赔偿金额时,应供给充分的证据,拒赔时更应如此。
2、主动、快速、准确、合理的原则
这一原则的宗旨在于提高保险效劳水平,争取更多客户。保险公司应当在法律规定和合同商定的期限内准时履行赔偿或者给付保险金的义务。主动、快速是指保险公司在处理赔案时应乐观主动,不拖延并准时深入事故现场进展查勘,准时理算损失,对属于保险责任范围内的灾难事故所造成的损失,应快速赔付;准确、合理,是要求保险公司在审理赔案时,分清责任,合理定损,准确履行赔偿义务。拒赔案件应准时发出拒赔通知书,并说明不予赔付的理由。
3、授权经营的原则
理赔业务实行授权经营,各级公司在上级公司授予的权限内开展理赔业务,超出权限范围的理赔业务按规定上报、审批,不得越权。
4、严峻纪律原则
理赔工作中应严格执行各项工作纪律和制度,做到公正廉洁,不得弄虚作假、徇私舞弊,严禁制作假赔案,严禁在赔款中列支规定以外的其他费用。
5、实事求是的原则
被保险公司提出的索赔案件形形色色,案发缘由也是错综简单。因此,对于一些损失缘由甚为简单的索赔,保险公司除了依据条款规定处理赔案外,还必需遵循实事求是的原则,敏捷运用保险损失补偿原则。
二、理赔制度
1、查勘制度:目前几大保险公司实行的是“查勘、定损、报价、核赔相互分别,平衡制约”的查勘制度。
2、核赔制度:实行核赔业务垂直领导,各级核赔人员按权限核赔,逐级核赔的核赔制度,非经核赔人员同意,严禁支付赔款。
3、责任人制度:各级核赔人员为处理赔案的第一责任人,消灭问题由核赔人员担当首要责任,有关领导负相关责任。
二、 理赔流程
〔一〕承受报案。
保险公司承受报案时,应将被保险公司名称、险别、保单号码、出险缘由、出险时间、地点以及损失状况等有关资料输入电脑或作文字记录,并要求被保险公司保护现场,乐观施救,以避开标的损失的进一步扩大。某些事故发生时,由于条件有限,被保险公司发出损失通知的方式可能是口头的,随后应准时补发书面通知。
报损金额或估损金额超过超分公司理赔权限的赔案,分公司必需在接到报案后一个工作日以内书面上报省公司理赔治理部/法律部。
涉及分保〔包括合同分保和临分〕的超权限赔案,须同时上报省公司再保险部。
〔二〕查抄底单。
理赔中心依据报案状况,查阅电脑资料〔保单、批单〕,报核赔人员核查保单是否在保险期限内,受损设备或财产是否在承保范围内,初步审核事故是否属于保险责任。对属于保险责任的,应予立案处理。
(三〕立案处理。
初步确定属于保险责任后,内勤应准时编号立案,建立专卷或案袋,并开头收集该案的各项记录、单证、报告等资料,汇归卷内。
〔四〕现场查勘
现场查勘是理赔的必要工作,是准时把握第一手材料,核定损失的重要步骤。查勘工作质量的凹凸,对准时、准确、合理的处理赔案起着关键的作用。
接到报案后,应马上派员或联系代理人进展现场查勘。现场查勘工作要坚持双人查勘,持证上岗。在查勘前应首先依据承保状况和出险通知书,准时了解保险标的的有关状况,做到心中有底;查勘时,应携带必要的查勘工具或用具,并准时与被保险公司联系。对于估损金额超过单位核赔权限的赔案,应通知上级公司派员帮助查勘。查勘工作应做到有的放矢,对不在保险责任范围内财产损失的查勘工作可以从略。
事故现场查勘的必要预备:
1、生疏华南三一销售的车辆和工程机械设备;
2、生疏《工程机械设备综合保险》主险和附加险的主要条款;
3、800万像素以上的数码相机、钢卷尺、皮尺、手电筒、反光背心;
4、现场查勘单证、签字笔、笔录纸。现场查勘工作分以下步骤:
1、理赔人员到达现场后,假设事故尚未得到掌握,应马上与被保险公司及有关
部门共同争论抢险方案及措施,乐观开放施救,把损失降到最低;
2、了解出险的时间、地点、缘由,了解事故是否发生在保险有效期内,是否属于保险责任范围,是否存在第三者责任,并做好查勘记录。
3、查勘人员应严格依据保险合同的条款规定,记录受损现场的受损状况,车辆或设备的具体受损状况,物品或财产的受损状况等;照实记录相关的受损程度,如受损面积、数量、深度、高度等等。现场拍照要显示出出险地点现场概貌、标的受损的具体状况。
4、清点受损财产:涉及财产〔或第三方财产损失时〕应一边认真拍照,一边认真清点,对受损的工程、受损程度、受损数量作逐项登记;清点后由事故当事人或单位确认,并签字或盖公章,以免结案时发生不必要的争议。
5、估量损失金额,在清点标的受损状况后,可对受损工程进展估损,对赔案的总损失做到心中有数。
〔五〕责任分析
依据现场查勘状况,事故证明及有关材料,比照保险单条款的规定分析责任范围和除外责任,具体工作如下:
1、比照保险单条款,核实保险财产出险日期和地点。核实受损
标的及其所在地点是否在保险单明细表中载明,出险日期是否在保险期限以内,从而确认受损标的是否已在保险单项下承保。
2、初步审定损失责任。首先核实受损标的是否属于保险单规定的责任范围,其次分析损失是否由于保险单承保的风险所至。假设对损失缘由难于确定时,应准时向保险公司报告。
〔六〕核定损失和损余物资〔残件〕处理:
由保险公司依据受损修理厂上报的修理意向清单,实地进展损失程度鉴定,与修理厂商定修理方案后,依据双方确定的损失工程和修理工时,确定修理的总价。
定损后的损余物资处理:应严格坚持“物尽其用”的原则,对受损财产的剩余局部应依据可利用的程度,实事求是合情合理地作价折归被保险公司,从赔款中扣除。对于确要回收的损于物资,应认真具体做好登记,交由有关单位定价、销售、拍卖,回收款项冲减赔款。
〔七〕赔款计算
保险公司依据条款规定,损失金额以及必要的合理的施救、保护和整理费用,免赔额,责任划分,赔偿处理方式计算赔款。
〔八〕预付赔款治理
1、对于重要客户保险公司在保险责任明确,对损失金额不能确定的应以可以确定的最低损失金额报请省公司批准后预付赔款;
2、申请预付赔款时,须供给如下材料:
保单、查勘报告、有关损失的证明和材料、核赔意见和预付赔款申请审批表。
〔九〕赔付结案
保险公司在对赔案的单证、材料的缮制和收集整理工作完成之后,进展具体计算,审核无误后签署经办人意见,送主管业务负责人进展审报。
附:
机动车辆保险索赔单证列表
一般交通事故〔包括单方肇事事故〕
1、被保险人身份证复印件
2、肇事车行驶证正、副证复印件及肇事司机驾驶证正、副证复印件〔副证需复印最终年审日期〕
3、营业性客车需供给驾驶员从业资格证
4、车损修车发票〔原件〕
5、保险理赔授权书〔填写完整、加盖公章〕
6、出险报案表〔现场查勘人员供给〕
7、除经我司查勘人员现场查勘责任清楚的事故无需交警证明外,其余事故均应供给交管部门和派出所等职能部门的事故证明
伤亡交通事故〔除供给以上七项外,还需供给以下单证〕
1、交警部门出具的事故责任认定书及交通事故赔偿调解书
2、伤者户籍证明
3、医院住院收费明细清单〔用药清单〕
4、门诊、住院收费收据〔原件〕
5、住院病历档案复印件〔或病历本、120病历记录单〕、疾病证明书、出院证明书、护理证明
6、误工证明〔受伤前三个月工资表及出险后的工资表复印件、停发工资证明〔单位盖章〕、假设伤者无工作单位者则依据当地一般生活标准计算;
7、经济赔偿凭证〔交警部门出具〕
8、伤残及无劳动力量证明:法医鉴定书〔司法机关专业部门出具鉴定〕及伤者户籍证明
9、死亡:死亡证明书或尸体检验报告书〔公安部门出具〕、死者户口注销证明及户籍证明、死者的兄弟姐妹证明、供给证明、被抚养人户籍证明〔以上四项
均需户口所在派出所出具盖章〕
交强险垫付赔款〔除供给一般交通事故所需七项外,还需供给以下单证〕
1、交警事故责任认定书或责任证明书
2、抢救费用支付或垫付书面通知书〔交警部门出具〕
3、疾病诊断证明书
4、门诊及前期住院医疗费收据原件
5、医院住院收费明细清单用药清单
失窃车事故〔除供给一般交通事故所需七项外,还需供给以下单证〕
1、机动车来历凭证〔购车发票原件〕
2、全套车钥匙
3、保险单正本〔发票〕
4、机动车行驶证正、副件原件
5、车辆购置附加费缴费收据和凭证或车辆购置税完税证明和代征车辆购置税收据和免税证明〔原件〕
6、出险地县级以上公安刑侦部门出具的盗抢案件立案证明、受理案件回执单及未侦破证明原件各一份
7、机动车登记证书〔限2023年10月1日以后办理入户登记的车辆〕
8、交通部门出具的《车辆停驶证明》、车辆治理部门出具的《车辆档案封存凭证》
9、在省级报纸上登载的“寻车启发”原件
10、营业性或收费停车场出具的失窃证明、车辆出入停车场的有关记录及停车费收据
11、《机动车辆保险索赔申请书》
12、《机动车辆保险权益转让书》
13、其他
注:假设被保险人为单位索赔申请书与授权书需单位盖章
TONY QQ:89112057
2023-2